Un ruolo importante nella regolazione delle funzioni corporee sono le catecolamine: adrenalina e norepinefrina. Vengono rilasciati nel sangue e agiscono su speciali terminazioni nervose sensibili - adrenorecettori. Questi ultimi sono divisi in due grandi gruppi: alfa e beta adrenorecettori. I beta-adrenorecettori si trovano in molti organi e tessuti e sono divisi in due sottogruppi.

Quando i β1-adrenorecettori vengono attivati, la frequenza e la forza delle contrazioni cardiache aumentano, le arterie coronarie si dilatano, la conduttività e l'automatismo del cuore migliorano, la rottura del glicogeno nel fegato e la formazione di aumento di energia.

Quando i β2-adrenorecettori sono eccitati, le pareti dei vasi sanguigni e dei muscoli dei bronchi sono rilassate, il tono dell'utero diminuisce durante la gravidanza, la secrezione di insulina e l'aumento della massa grassa. Quindi, la stimolazione dei recettori beta-adrenergici con l'aiuto delle catecolamine porta alla mobilitazione di tutte le forze del corpo per la vita attiva.

Beta adrenoblokator (BAB) - un gruppo di farmaci che legano i recettori beta-adrenergici e impediscono alle catecolamine di agire su di essi. Questi farmaci sono ampiamente utilizzati in cardiologia.

Meccanismo d'azione

BAB ridurre la frequenza e la forza delle contrazioni del cuore, ridurre la pressione sanguigna. Di conseguenza, il consumo di ossigeno del muscolo cardiaco è ridotto.

La diastole è allungata - un periodo di riposo, rilassamento del muscolo cardiaco, durante il quale i vasi coronari sono pieni di sangue. La riduzione della pressione diastolica intracardiaca contribuisce anche al miglioramento della perfusione coronarica (apporto di sangue miocardico).

Vi è una ridistribuzione del flusso sanguigno dal normale apporto di sangue alle aree ischemiche, di conseguenza, la tolleranza dell'attività fisica migliora.

BAB ha effetti antiaritmici. Essi inibiscono l'azione cardiotossica e aritmogena delle catecolamine, oltre a prevenire l'accumulo di ioni di calcio nelle cellule cardiache, peggiorando il metabolismo energetico nel miocardio.

classificazione

BAB: un vasto gruppo di droghe. Possono essere classificati in molti modi.
La cardioselettività è la capacità del farmaco di bloccare solo β1-adrenorecettori, senza influenzare i β2-adrenorecettori, che si trovano nella parete dei bronchi, vasi, utero. Maggiore è la selettività del BAB, più sicuro è da utilizzare in caso di malattie concomitanti delle vie respiratorie e dei vasi periferici, nonché nel diabete mellito. Tuttavia, la selettività è un concetto relativo. Con la nomina del farmaco in dosi elevate, il grado di selettività è ridotto.

Alcuni BAB hanno un'attività simpaticomimetica intrinseca: la capacità di stimolare i recettori beta-adrenergici in una certa misura. Rispetto al BAB convenzionale, tali farmaci rallentano il ritmo cardiaco e la forza delle sue contrazioni, meno spesso portano allo sviluppo della sindrome da astinenza, influenzando meno negativamente il metabolismo dei lipidi.

Alcuni BAB sono in grado di espandere ulteriormente i vasi, cioè hanno proprietà vasodilatanti. Questo meccanismo è implementato attraverso attività simpaticomimetica interna pronunciata, blocco di alfa-adrenorecettori o azione diretta sulle pareti vascolari.

La durata dell'azione dipende molto spesso dalle caratteristiche della struttura chimica del BAB. Gli agenti lipofili (propranololo) durano per diverse ore e vengono rapidamente eliminati dal corpo. I farmaci idrofili (atenololo) sono efficaci per un periodo più lungo, possono essere prescritti con minore frequenza. Al momento sono state create anche sostanze lipofile a lunga durata d'azione (metoprololo ritardato). Inoltre, ci sono BAB con una durata d'azione molto breve - fino a 30 minuti (esmolol).

Elenco di

1. BAB non bioselettivo:

A. Senza attività simpaticomimetica interna:

  • propranololo (anaprilina, obzidan);
  • nadololo (korgard);
  • sotalolo (sogexal, tensol);
  • timololo (blocco);
  • nipradilol;
  • flestrolol.

B. Con attività simpaticomimetica interna:

  • oxprenololo (trazicor);
  • pindololo (whisky);
  • alprenololo (aptina);
  • penbutololo (betapressina, levatolo);
  • bopindololo (sandonorm);
  • bucindolol;
  • dilevalol;
  • carteololo;
  • labetalolo.

2. BAB cardio selettivo:

A. Senza attività simpaticomimetica interna:

  • metoprololo (beteloc, beteloc zok, corvitolo, metozok, methocardum, metocor, corniolo, aegiloc);
  • atenololo (beta, tenormin);
  • betaxololo (betak, lokren, karlon);
  • esmololo (frangiflutti);
  • bisoprololo (aritel, bidop, biolo, biprol, bisogamma, bisomero, concor, corbis, cordinorm, coronal, niperten, pneumatici);
  • carvedilolo (acridilolo, bagodilolo, vedicardolo, dilatrend, carvedigamma, carvenal, coriol, rekardium, tolliton);
  • Nebivololo (binelolo, nebivator, nebicor, nebilan, nebilet, nebilong, nevotenz, od-neb).

B. Con attività simpaticomimetica interna:

  • acebutalolo (acecor, sectral);
  • talinololo (kordanum);
  • obiettivi del prolol;
  • epanololo (vazakor).

3. BAB con proprietà vasodilatanti:

  • amozulalol;
  • bucindolol;
  • dilevalol;
  • labetalolo;
  • medroksalol;
  • nipradilol;
  • pindololo.

4. BAB long acting:

5. Azione BAB ultracorta, cardio selettiva:

Utilizzare in malattie del sistema cardiovascolare

Angina Stress

In molti casi, i BAB sono tra gli agenti principali nel trattamento dell'angina pectoris e nella prevenzione degli attacchi. A differenza dei nitrati, questi farmaci non causano tolleranza (resistenza ai farmaci) con l'uso prolungato. I BAB sono in grado di accumularsi (accumularsi) nel corpo, il che consente, nel tempo, di ridurre il dosaggio del farmaco. Inoltre, questi strumenti proteggono il muscolo cardiaco stesso, migliorando la prognosi riducendo il rischio di infarto miocardico ricorrente.

L'attività antianginosa di tutti i BAB è pressappoco la stessa. La loro scelta si basa sulla durata dell'effetto, sulla gravità degli effetti collaterali, sul costo e su altri fattori.

Iniziare il trattamento con una piccola dose, aumentandolo gradualmente fino a diventare efficace. Il dosaggio è scelto in modo che la frequenza cardiaca a riposo non sia inferiore a 50 al minuto e il livello di pressione arteriosa sistolica sia almeno 100 mm Hg. Art. Dopo l'inizio dell'effetto terapeutico (cessazione degli ictus, miglioramento della tolleranza all'esercizio), la dose viene gradualmente ridotta al minimo efficace.

L'uso prolungato di alte dosi di BAB non è consigliabile, poiché questo aumenta significativamente il rischio di effetti collaterali. Con insufficiente efficacia di questi fondi, è meglio combinarli con altri gruppi di farmaci.

Il BAB non può essere annullato bruscamente, poiché ciò potrebbe causare la sindrome da astinenza.

Il BAB è particolarmente indicato se l'angina pectoris è combinata con tachicardia sinusale, ipertensione, glaucoma, stitichezza e reflusso gastro-esofageo.

Infarto miocardico

L'uso precoce di BAB nell'infarto del miocardio contribuisce a limitare la zona di necrosi del muscolo cardiaco. Questo riduce la mortalità, diminuisce il rischio di infarto miocardico ricorrente e arresto cardiaco.

Questo effetto ha un BAB senza attività simpaticomimetica interna, è preferibile utilizzare agenti cardio-selettivi. Sono particolarmente utili nella combinazione di infarto del miocardio con ipertensione arteriosa, tachicardia sinusale, angina postinfartuale e forma tachististolica di fibrillazione atriale.

Il BAB può essere prescritto immediatamente dopo l'ammissione del paziente all'ospedale per tutti i pazienti in assenza di controindicazioni. In assenza di effetti collaterali, il trattamento con loro continua per almeno un anno dopo aver subito un infarto del miocardio.

Insufficienza cardiaca cronica

Si sta studiando l'uso di BAB nell'insufficienza cardiaca. Si ritiene che possano essere utilizzati con una combinazione di insufficienza cardiaca (soprattutto diastolica) e angina da sforzo. Disturbi del ritmo, ipertensione arteriosa, forma tachististolica della fibrillazione atriale in combinazione con insufficienza cardiaca cronica sono anche motivi per la nomina di questo gruppo di farmaci.

malattia ipertonica

I BAB sono indicati nel trattamento dell'ipertensione, complicata dall'ipertrofia ventricolare sinistra. Sono anche ampiamente usati nei pazienti giovani che conducono uno stile di vita attivo. Questo gruppo di farmaci è prescritto per la combinazione di ipertensione arteriosa con angina pectoris o disturbi del ritmo cardiaco, nonché dopo infarto miocardico.

Disturbi del ritmo cardiaco

I BAB sono utilizzati per tali disturbi del ritmo cardiaco come fibrillazione atriale e flutter atriale, aritmie sopraventricolari, tachicardia sinusale poco tollerata. Possono anche essere prescritti per le aritmie ventricolari, ma la loro efficacia in questo caso è solitamente meno pronunciata. BAB in combinazione con preparazioni di potassio sono usati per trattare aritmie causate da intossicazione glicosidica.

Effetti collaterali

Sistema cardiovascolare

BAB inibisce la capacità del nodo sinusale di produrre impulsi che causano contrazioni del cuore e causare bradicardia sinusale - rallentando l'impulso a valori inferiori a 50 al minuto. Questo effetto collaterale è significativamente meno pronunciato nei BAB con attività simpaticomimetica intrinseca.

I farmaci in questo gruppo possono causare il blocco atrioventricolare di vari gradi. Riducono il potere delle contrazioni cardiache. L'ultimo effetto collaterale è meno pronunciato in BAB con proprietà vasodilatanti. BAB ridurre la pressione sanguigna.

I farmaci in questo gruppo causano spasmo dei vasi periferici. Possono comparire estremità fredde, la sindrome di Raynaud si deteriora. Questi effetti collaterali sono quasi privi di farmaci con proprietà vasodilatanti.

BAB riduce il flusso sanguigno renale (eccetto nadololo). A causa del deterioramento della circolazione sanguigna periferica nel trattamento di questi fondi, a volte c'è una forte debolezza generale.

Organi respiratori

I BAB causano broncospasmo a causa del blocco concomitante di β2-adrenorecettori. Questo effetto collaterale è meno pronunciato nei farmaci cardio-selettivi. Tuttavia, le loro dosi, efficaci contro l'angina o l'ipertensione, sono spesso piuttosto elevate, mentre la cardioselettività è significativamente ridotta.
L'uso di alte dosi di BAB può provocare apnea o una cessazione temporanea della respirazione.

BAB aggravare il corso delle reazioni allergiche a punture di insetti, medicinali e allergeni alimentari.

Sistema nervoso

Propranololo, metoprololo e altri BAB lipofili penetrano dal sangue nelle cellule cerebrali attraverso la barriera emato-encefalica. Pertanto, possono causare mal di testa, disturbi del sonno, vertigini, disturbi della memoria e depressione. Nei casi più gravi ci sono allucinazioni, convulsioni, coma. Questi effetti collaterali sono significativamente meno pronunciati nei BAB idrofili, in particolare atenololo.

Il trattamento della BAB può essere accompagnato da una violazione della conduzione neuromuscolare. Ciò porta a debolezza muscolare, diminuzione della resistenza e affaticamento.

metabolismo

I BAB non selettivi sopprimono la produzione di insulina nel pancreas. D'altra parte, questi farmaci inibiscono la mobilizzazione del glucosio dal fegato, contribuendo allo sviluppo di un'ipoglicemia prolungata nei pazienti con diabete. L'ipoglicemia promuove il rilascio di adrenalina nel sangue, che agisce sugli alfa-adrenorecettori. Ciò porta ad un aumento significativo della pressione sanguigna.

Pertanto, se è necessario prescrivere BAB a pazienti con diabete concomitante, si dovrebbe dare la preferenza a farmaci cardio-selettivi o sostituirli con antagonisti del calcio o altri gruppi.

Molti BAB, soprattutto quelli non selettivi, riducono i livelli ematici di colesterolo "buono" (alfa-lipoproteine ​​ad alta densità) e aumentano il livello di "cattivi" (trigliceridi e lipoproteine ​​a densità molto bassa). Questa carenza è priva di farmaci con attività simpaticomimetica e α-bloccante β1-interna (carvedilolo, labetololo, pindololo, dilevalolo, tseliprololo).

Altri effetti collaterali

Il trattamento della BAB in alcuni casi è accompagnato da disfunzione sessuale: disfunzione erettile e perdita del desiderio sessuale. Il meccanismo di questo effetto non è chiaro.

BAB può causare cambiamenti della pelle: eruzione cutanea, prurito, eritema, sintomi di psoriasi. In rari casi si registrano perdita di capelli e stomatiti.

Uno dei gravi effetti collaterali è la soppressione della formazione del sangue con lo sviluppo di agranulocitosi e porpora trombocitopenica.

Sindrome di cancellazione

Se BAB viene utilizzato per lungo tempo a un dosaggio elevato, allora un'improvvisa sospensione del trattamento può innescare una cosiddetta sindrome da astinenza. Si manifesta con un aumento degli attacchi di angina, l'insorgenza di aritmie ventricolari, lo sviluppo di infarto miocardico. Nei casi più lievi, la sindrome da astinenza è accompagnata da tachicardia e aumento della pressione sanguigna. La sindrome da sospensione di solito si verifica alcuni giorni dopo l'interruzione di un BAB.

Per evitare lo sviluppo della sindrome da astinenza, è necessario osservare le seguenti regole:

  • annullare il BAB lentamente per due settimane, riducendo gradualmente il dosaggio di una dose;
  • durante e dopo la sospensione di BAB, è necessario limitare le attività fisiche, se necessario, aumentare il dosaggio di nitrati e altri farmaci antianginosi, nonché i farmaci che abbassano la pressione sanguigna.

Controindicazioni

BAB è assolutamente controindicato nelle seguenti situazioni:

  • edema polmonare e shock cardiogeno;
  • insufficienza cardiaca grave;
  • asma bronchiale;
  • sindrome del seno malato;
  • blocco atrioventricolare II - III grado;
  • il livello di pressione sistolica è di 100 mm Hg. Art. e sotto;
  • frequenza cardiaca inferiore a 50 al minuto;
  • diabete mellito insulino-dipendente scarsamente controllato.

Controindicazione relativa all'appuntamento di BAB - Sindrome di Raynaud e aterosclerosi arteriosa periferica con sviluppo di claudicatio intermittente.

Antagonisti beta degli adrenocettori

C. Y. Shrygol, Dr. med. Scienze, Professore National University of Pharmacy, Kharkiv

I bloccanti (-adrenorecettori (antagonisti) sono stati utilizzati con successo in cardiologia e in altre aree della medicina per circa 40 anni. Il primo beta-bloccante era dicloroisopropilnoradrenalina, che ora ha perso il suo significato. Creato più di 80 farmaci di azione simile, ma non tutti hanno un ampio uso clinico.

Per la combinazione caratteristica di β-bloccanti dei seguenti importanti effetti farmacologici: antiipertensivo, antianginoso e antiaritmico. Insieme a questo, i β-bloccanti hanno altri tipi di azione, ad esempio, gli effetti psicotropi (in particolare, tranquillizzanti), la capacità di abbassare la pressione intraoculare. Nell'ipertensione, i β-bloccanti sono tra i farmaci di prima linea, specialmente nei pazienti giovani con circolazione ipercinetica.

I β-adrenorecettori svolgono un ruolo importante nella regolazione delle funzioni fisiologiche. Questi recettori riconoscono e legano specificamente le molecole dell'ormone che circola nel sangue, la midollia surrenale dell'adrenalina e la neurotrasmettitore noradrenalina e trasferiscono i segnali molecolari da esse derivati ​​alle cellule effettrici. I β-adrenorecettori sono associati alle proteine ​​G e attraverso di loro ?? con l'enzima adenilato ciclasi, catalizzando la formazione di adenosina monofosfato ciclico in cellule effettrici.

Dal 1967, ci sono due tipi principali di β-recettori. Gli β 1 -adrenorecettori sono localizzati principalmente sulla membrana postsinaptica nel miocardio e nel sistema di conduzione cardiaca, nei reni e nel tessuto adiposo. La loro eccitazione (fornita principalmente dal mediatore noradrenalina) è accompagnata da un aumento e aumento della frequenza cardiaca, un aumento dell'automatismo del cuore, sollievo della conduzione atrioventricolare e un aumento della richiesta di ossigeno del cuore. Nei reni, mediano il rilascio di renina. Il blocco di β 1 -adrenorecettori porta a effetti opposti.

β 2 -adrenoretseptory situato sulla membrana presinaptica delle sinapsi adrenergiche, quando sono eccitati stimola il rilascio del mediatore noradrenalina. Ci sono anche adrenorecettori extrasinaptici di questo tipo, principalmente eccitati dalla circolazione di adrenalina. β 2 -adrenorecettori predominano nei bronchi, nei vasi della maggior parte degli organi, nell'utero (quando eccitati, i muscoli lisci di questi organi si rilassano), nel fegato (quando eccitato, aumenti della glicogenolisi, lipolisi), nel pancreas (controllo del rilascio di insulina), nelle piastrine (ridurre la capacità di aggregazione). Entrambi i tipi di recettori sono disponibili nel sistema nervoso centrale. Inoltre, un altro sottotipo di recettori β-adrenergici (β 3 -), che è localizzato prevalentemente nel tessuto adiposo, dove la loro eccitazione stimola la lipolisi e la formazione di calore, è aperto relativamente di recente. Resta da chiarire il significato clinico degli agenti in grado di bloccare questi recettori.

A seconda della capacità di bloccare entrambi i principali tipi di recettori β-adrenergici (β 1 - e β 2 -) o di bloccare prevalentemente β 1 -recettori che predominano nel cuore, cardio-selettivi (cioè non selettivi) e cardio-selettivi (selettivi per β 1 -adrenorecettori del cuore) farmaci.

La tabella mostra i rappresentanti più importanti dei beta-bloccanti.

Tabella. I principali rappresentanti degli antagonisti dei recettori beta-adrenergici

  • Propranololo (anaprilina, inderal, obzidan)
  • Pindolol (whisky)
  • Oxprenolol (Trasicor)
  • Metoprololo (betalok, egilok, metokard)
  • Atenololo (tenormin)
  • Acebutolol (sectral)
  • Talinolol (kordanum)

Proprietà farmacologiche di base
p-bloccanti

Bloccando i β-adrenorecettori, i farmaci di questo gruppo prevengono gli effetti della norepinefrina su di essi ?? un mediatore rilasciato dalle terminazioni nervose simpatiche, così come l'adrenalina che circola nel sangue. Quindi, indeboliscono l'innervazione simpatica e l'azione dell'adrenalina su vari organi.

Effetto ipotensivo I farmaci in questo gruppo riducono la pressione del sangue a causa di:

  1. L'indebolimento dell'influenza del sistema nervoso simpatico e l'adrenalina in circolo sul cuore (riducendo la forza e la frequenza cardiaca, e quindi l'ictus e il volume minuto del cuore)
  2. Il tono vascolare ridotto dovuto al rilassamento della muscolatura liscia, ma questo effetto è secondario, si manifesta gradualmente (inizialmente il tono vascolare può anche aumentare, poiché i recettori β-adrenergici nei vasi durante l'eccitazione contribuiscono al rilassamento della muscolatura liscia, e nel blocco dei recettori β, il tono vascolare aumenta a causa della prevalenza effetti sugli α-adrenorecettori). Solo gradualmente, a causa di una diminuzione del rilascio di norepinefrina da terminazioni nervose simpatiche e dovuta a una diminuzione della secrezione renina nei reni, e anche a causa dell'azione centrale dei bloccanti β-adrenergici (diminuzione degli effetti simpatici), la resistenza periferica totale diminuisce.
  3. Moderata azione diuretica dovuta all'inibizione del riassorbimento tubulare di sodio (S. Yu. Strygol, L. L. Branchevsky, 1995).

L'effetto ipotensivo praticamente non dipende dalla presenza o dall'assenza di selettività del blocco dei β-adrenorecettori.

L'effetto antiaritmico è dovuto all'inibizione dell'automatismo nel nodo del seno e nei fuochi eterotopici dell'eccitazione. La maggior parte dei β-bloccanti ha anche un moderato effetto anestetico locale (membrana stabilizzante), che è importante per il loro effetto antiaritmico. Tuttavia, i bloccanti β-adrenergici rallentano la conduttività atrioventricolare alla base dei loro effetti avversi ?? blocco atrioventricolare.

L'effetto antianginoso si basa principalmente su una diminuzione del fabbisogno di ossigeno del cuore a causa di una diminuzione della frequenza e della contrattilità del miocardio, nonché di una diminuzione dell'attività della lipolisi e di una diminuzione del contenuto di acidi grassi nel miocardio. Pertanto, con meno lavoro del cuore e un livello inferiore di substrati energetici, il miocardio richiede meno ossigeno. Inoltre, i β-bloccanti migliorano la dissociazione dell'ossiemoglobina, che migliora il metabolismo miocardico. I vasi β-bloccanti coronarici non si espandono. Ma a spese della bradicardia, la diastole allungante, durante la quale c'è un intenso flusso sanguigno coronarico, possono indirettamente aiutare a migliorare l'afflusso di sangue al cuore.

Insieme ai tipi di azione elencati dei beta-bloccanti, che hanno un'elevata rilevanza in cardiologia, non si può fare a meno di soffermarsi sull'effetto antiglaucomatoso dei farmaci considerati in oftalmologia. Riducono la pressione intraoculare riducendo la produzione di liquido intraoculare; a questo scopo, il timololo non selettivo (okummed, okupres, arutimol) e β 1 -adrenoblocker betaxolol (betoptik) vengono utilizzati sotto forma di colliri.

Inoltre, i β-bloccanti riducono la secrezione di insulina nel pancreas, aumentano il tono dei bronchi, aumentano i livelli ematici delle frazioni lipoproteiche aterogeniche (densità bassa e molto bassa). Queste proprietà sono alla base degli effetti collaterali, che saranno discussi in dettaglio di seguito.

β-bloccanti sono classificati non solo dalla loro capacità di bloccare selettivamente o non selettivo dei recettori beta-adrenergici, ma anche sulla presenza o assenza di attività simpaticomimetica intrinseca. E 'disponibile presso il pindololo (whisky), oxprenolol (trazikora), acebutololo (sektralya) talinolol (kordanuma). A causa dell'interazione speciale con i recettori beta-adrenergici (stimolazione dei loro centri attivi ad un livello fisiologico) da solo questi farmaci non sono praticamente ridurre la frequenza e la forza delle contrazioni cardiache, e il loro effetto di blocco appare soltanto quando il livello di catecolamine ?? con stress emotivo o fisico.

Tali effetti negativi come una diminuzione della secrezione di insulina, aumento del tono bronchiale, effetto aterogenica è particolarmente caratteristico di farmaci non selettivi senza attività simpaticomimetica intrinseca, e difficilmente si verificano in β 1 selettivo agenti in piccole dosi (secondarie terapeutici). Con l'aumentare delle dosi, la selettività dell'azione diminuisce e può persino scomparire.

I β-bloccanti variano nella loro capacità di dissolversi nei lipidi. Questo è legato alle loro caratteristiche come penetrazione nel SNC e la capacità di essere metabolizzato ed espulso dal corpo in un modo o nell'altro. Metoprololo (egilok), propranololo (Inderal, Inderal, obzidan), oxprenololo (trazikor) lipofila, quindi penetrare nel sistema nervoso centrale e può provocare sonnolenza, letargia, confusione, e metabolizzato dal fegato, quindi non devono essere somministrate a pazienti con insufficienza epatica. Atenololo (Tenormin) e acebutololo (sektral) idrofilo, quasi non penetrano nel cervello e causare praticamente senza effetti collaterali del sistema nervoso centrale, e escreto dai reni, quindi non dovrebbero essere usati in pazienti con insufficienza renale. Pindolol (whiskey) è in una posizione intermedia.

Tali farmaci come propranololo e oxprenololo agiscono relativamente brevemente (circa 8 ore), vengono prescritti 3 volte al giorno. Metoprololo è sufficiente per prendere 2 volte al giorno e atenololo ?? 1 volta al giorno. I farmaci rimanenti elencati nella classificazione possono essere somministrati 2-3 volte al giorno.

Sulla questione dell'effetto dei bloccanti β-adrenergici sull'aspettativa di vita dei pazienti ci sono informazioni contrastanti. Alcuni autori hanno stabilito il suo aumento (Olbinskaya L.I., Andrushchishina T.B., 2001), altri indicano la sua diminuzione a causa di disturbi del metabolismo dei carboidrati e dei lipidi durante l'uso prolungato (Mikhailov I. B., 1998).

testimonianza

betabloccanti sono utilizzati nel trattamento dell'ipertensione e ipertensione secondaria, specialmente quando il tipo ipercinetico di circolazione (si manifesta tachicardia clinicamente eccessivamente pronunciato e significativo aumento della pressione arteriosa sistolica durante l'esercizio).

Assegnare così come la malattia coronarica (angina e variante di riposo, soprattutto insensibile ai nitrati). azione antiaritmica è utilizzato in tachicardia sinusale, aritmia atriale, aritmia ventricolare (aritmia quando le dosi sono generalmente inferiori a quelli ipertensione e angina pectoris).

Inoltre, i β-bloccanti sono usati per cardiomiopatia ipertrofica, tireotossicosi (specialmente per le allergie a mercazolil), emicrania, parkinsonismo. I farmaci non selettivi possono essere utilizzati per stimolare il travaglio in donne con pressione alta. Sotto forma di forme di dosaggio oftalmico, i β-bloccanti, come già notato, sono usati per il glaucoma.

Caratteristiche dell'appuntamento,
regime di dosaggio

Nell'ipertensione, nelle cardiopatie coronariche e nei disturbi del ritmo cardiaco, i β-bloccanti vengono solitamente prescritti nei seguenti dosaggi.

Propranololo (anaprilina) ?? disponibile in compresse di 0,01 e 0,04 g in 1 ml fiale di soluzione 0,25% all'interno assegnati da 0,01-0,04 g di 3 volte al giorno (dose giornaliera ?? 0,03-0, 12 g). Oksprenolol (trazikor) ?? Disponibile in compresse da 0,02 g, 1-2 compresse somministrate 3 volte al giorno. Pindolol (whisky) ?? Disponibile in compresse da 0,005; 0.01; 0,015 e 0,02 g, come una soluzione allo 0,5% per l'aspirazione e fiale da 2 ml di soluzione allo 0,2% per preparazioni iniettabili. Assegnato all'interno di 0.01-0.015 grammi al giorno in 2-3 dosi suddivise, la dose giornaliera può essere aumentata a 0,045 g fu lentamente iniettato per via endovenosa in 2 ml di soluzione allo 0,2%. Metoprololo (betalok, metokard) ?? disponibile in compresse di 0,05 e 0,1 g designare l'interno di 0,05-0,1 g di 2 volte al giorno, la dose massima giornaliera ?? 0,4 g (400 mg). Metardardard retard ?? Formulazione metoprololo di azione prolungata, disponibile in compresse da 0,2 g prescritto 1 compressa 1 al giorno (al mattino). Atenololo (tenormin) ?? disponibile in compresse di 0,05 e 0,1 g, viene assegnata nella mattina (prima del pasto) 1 volta al giorno per 0,05-0,1 g acebutololo (sektral) - disponibile in compresse da 0,2 g, nominato interiormente 0,4 g (2 compresse) una volta al mattino o in due fasi (1 compressa al mattino e sera). Talinolol (kordanum) - disponibile in pillole a 0,05 g nominare 1-2 compresse 1-2 volte al giorno 1 ora prima dei pasti.

L'effetto ipotensivo raggiunge un massimo a poco a poco, entro 1-2 settimane. La durata del trattamento è in genere di almeno 1-2 mesi, spesso diversi mesi. Annulla beta-bloccanti dovrebbero essere fatte a poco a poco, con una riduzione della dose di 1-1,5 settimane prima metà del terapeutica minima, o possono sviluppare la sindrome. Se il trattamento è necessario per monitorare la frequenza cardiaca (bradicardia da sola ?? non più del 30% del valore basale ;. tachicardia durante lo sforzo non superiore a 100-120 battiti / minuto), ECG (dell'intervallo PQ non deve aumentare di oltre il 25 %). Ha senso per determinare il livello di glucosio nel sangue e nelle urine e lipoproteine ​​a densità molto bassa, in particolare in uso a lungo termine beta-bloccanti.

Nei pazienti con ipertensione concomitante, malattie polmonari ostruttive e le droghe cardioselettivi disturbi metabolici privilegiate (egilok, metokard, tenormin, sektral, kordanum) ai più bassi dosaggi efficaci o in combinazione con altri farmaci anti-ipertensivi.

Effetti collaterali
e la possibilità della loro correzione

I seguenti effetti collaterali sono caratteristici dei bloccanti di beta-adrenorecettore.

  • Grave bradicardia, ridotta conduttività atrioventricolare, sviluppo di insufficienza cardiaca (principalmente per i farmaci che mancano di attività simpaticomimetica interna).
  • ostruzione bronchiale (soprattutto per i farmaci, non selettivamente bloccare i recettori beta-adrenergici). Questo effetto è particolarmente pericoloso per i pazienti con reattività alterata dei bronchi, asma bronchiale. Dal momento che i beta-bloccanti possono essere assorbite nel sangue e causare ostruzione bronchiale, anche se utilizzato in forma di collirio, oculista deve tener conto della capacità di assegnare i pazienti che hanno il glaucoma timololo combinato con asma bronchiale o Betaxolol. Dopo la somministrazione di collirio nel sacco congiuntivale per 2-3 minuti si raccomanda di premere l'angolo interno dell'occhio per evitare che la soluzione nella cavità nasolacrimale condotto e nasale, da cui il farmaco può essere assorbito nel flusso sanguigno.
  • Violazioni dal sistema nervoso centrale ?? affaticamento, diminuzione della vigilanza, mal di testa, vertigini, disturbi del sonno, irrequietezza, o, al contrario, la depressione, impotenza (in particolare per i farmaci lipofili ?? metoprololo, propranololo, oxprenolol).
  • Deterioramento del metabolismo dei lipidi ?? accumulo di colesterolo delle lipoproteine ​​e densità molto bassa, aumentato siero proprietà aterogene, specialmente in condizioni di elevata assunzione di cloruro di sodio. Questa struttura, che riduce certamente il valore terapeutico dei beta-bloccanti in cardiologia, come il guadagno medio di lesioni vascolari aterosclerotiche. Per correggere questo effetto collaterale, abbiamo sviluppato e testato sperimentalmente nel metodo comprendente l'applicazione clinica sali di potassio e magnesio, in particolare sanasola una dose giornaliera di 3 g per dosalivaniya piatti pronti in mezzo consumo alimentare limite di sale (Shtrygol SY, 1995; S. Y. Strygol et al., 1997). Inoltre, si è riscontrato che le proprietà aterogene di beta-bloccanti attenuati designazione contemporanea di papaverina (IA Andrianov, 1991).
  • Iperglicemia, ridotta tolleranza al glucosio.
  • Aumento dei livelli di acido urico nel sangue.
  • Spasmo dei vasi degli arti inferiori (claudicatio intermittente, esacerbazione della malattia di Raynaud, obliterazione dell'endarterite) ?? principalmente per farmaci in grado di bloccare β 2 -adrenorecettori.
  • Sintomi dispeptici ?? nausea, pesantezza nell'epigastrio.
  • Aumento del tono uterino e della bradicardia nel feto durante la gravidanza (in particolare per i farmaci che bloccano gli β 2 -adrenorecettori).
  • La sindrome da astinenza (formata 1-2 giorni dopo l'improvvisa cessazione del farmaco, dura fino a 2 settimane); per prevenirlo, come già notato, è necessario ridurre gradualmente la dose di β-bloccanti, per almeno 1 settimana.
  • Relativamente poco frequentemente, i β-bloccanti causano reazioni allergiche.
  • Un raro effetto collaterale è la sindrome di okulokutan (congiuntivite, peritonite adesiva).
  • In casi isolati, il talinololo può causare sudorazione, aumento di peso, secrezione delle lacrime ridotta, alopecia e aumento dei sintomi di psoriasi; quest'ultimo effetto viene anche descritto quando si utilizza atenololo.

Controindicazioni

grave insufficienza cardiaca, bradicardia, sindrome del seno malato, blocco cardiaco, ipotensione, asma bronchiale, bronchite, disturbi circolatori periferici (malattia o sindrome di Raynaud, endoarterite obliterante, arteriosclerosi degli arti inferiori), il diabete di tipo I e II.

Interazione con altri farmaci

Combinazioni razionali betabloccanti sono ben combinati con alfa-bloccanti (ci sono i cosiddetti "ibridi» a, β-bloccanti, quali labetalolo, proksodolol). Queste combinazioni migliorare l'azione ipotensiva, simultaneamente con la riduzione della gittata cardiaca rapidamente ed efficientemente ridotto e resistenze vascolari periferiche totali.

Combinazioni di successo di β-bloccanti con nitrati, specialmente se combinati con ipertensione e malattia coronarica; ciò aumenta l'effetto ipotensivo e la bradicardia causata da beta-bloccanti, tachicardia livellata causata dai nitrati.

Le combinazioni di β-bloccanti con diuretici sono favorevoli, poiché l'effetto di quest'ultimo è migliorato e alquanto allungato a causa dell'inibizione del rilascio di renina da parte dei beta-bloccanti.

L'effetto di β-bloccanti e ACE-inibitori, bloccanti dei recettori dell'angiotensina, è combinato con successo. In caso di aritmie resistenti ai farmaci, i β-bloccanti possono essere accuratamente combinati con procainamide, chinidina.

Combinazioni valide Precauzioni possono essere combinati betabloccanti a basse dosi con calcio-antagonisti, appartenente al gruppo delle diidropiridine (nifedipina, fenigidin, kordafen, nicardipina et al.).

Combinazioni irrazionali e pericolose. Inaccettabile combinare antagonisti β-adrenergici con il calcio antagonisti gruppo verapamil (verapamil, Isoptin, finoptinum, gallopamil), poiché questo è potenziata riduzione della frequenza e della gravità della frequenza cardiaca, la conduzione atrioventricolare deterioramento; sono possibili eccessiva bradicardia e ipotensione, blocco atrioventricolare, insufficienza ventricolare sinistra acuta.

Non può essere combinata con beta-bloccanti simpatolitico ?? reserpina e preparazioni contengono (raunatin, rauvazan, Adelphanum, kristepin, Brinerdin, trirezid) oktadin poiché queste combinazioni notevolmente alterata effetto simpatico sul miocardio e può portare agli stessi complicazioni.

combinazione irrazionale con beta-bloccanti, glicosidi cardiaci (aumentato rischio di chiusura bradiaritmie e anche arresto cardiaco), con costanti M holinomimetikami (aceclidina) e farmaci anticolinesterasici (neostigmina, galantamina, amiridin), antidepressivi triciclici (imipramina) per gli stessi motivi.

Non può essere combinato con antidepressivi ?? Inibitori MAO (nialamide), come una crisi ipertensiva è possibile.

L'azione di tali mezzi, agonisti tipici e atipici β-adrenergici (izadrin, salbutamolo, oxyfedrine, nonahlazin et al.), Antistaminici (difenidramina, prometazina, Phencarolum, Diazolinum et al.), Glucocorticoidi (prednisolone, idrocortisone, budesonide, ingakort et al. ) in combinazione con betabloccanti viene attenuato.

È irragionevole combinare β-bloccanti con teofillina e preparazioni che lo contengono (aminofillina) a causa del metabolismo più lento e del cumulo teofillinico.

Allo stesso tempo assumendo beta-bloccanti con insulina e agenti ipoglicemici orali, si sviluppa un eccessivo effetto ipoglicemico.

I β-bloccanti indeboliscono l'effetto antinfiammatorio dei salicilati, butadion, l'effetto antitrombotico degli anticoagulanti indiretti (neodicoumarina, fenilina).

In conclusione, va sottolineato che nella preferenza condizioni attuali è dato beta-bloccanti azione cardioselettivo (β adrenoblokatorov 1) come il più sicuro contro bronchiale, disturbi del metabolismo glucidico e lipidico e la circolazione del sangue periferico, aventi una durata d'azione e quindi adottati in modo più conveniente per il paziente modalità (1-2 volte al giorno).

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Farmacoterapia con beta-bloccanti

Savely Barger (MOSCOW),

cardiologo, candidato di scienze mediche. Negli anni '80, uno dei primi scienziati dell'URSS ha sviluppato una tecnica per il pacing transesofageo diagnostico. L'autore di manuali su cardiologia ed elettrocardiografia. Ha scritto diversi libri popolari dedicati a vari problemi della medicina moderna.

È sicuro dire che i beta-bloccanti sono i farmaci di prima linea per il trattamento di molte malattie del sistema cardiovascolare.

Ecco alcuni esempi clinici.

Paziente B., 60 anni, 4 anni fa ha avuto un infarto miocardico acuto. Attualmente, il caratteristico dolore compressivo dietro lo sterno è disturbato da un leggero sforzo fisico (con un passo lento, non può superare i 1000 metri senza dolore). Insieme ad altri farmaci ha ricevuto bisoprololo 5 mg al mattino e alla sera.

Paziente R., 35 anni. Alla reception si lamenta di mal di testa costante nella regione occipitale. La pressione del sangue è 180/105 mm Hg. Art. Terapia con bisoprololo in dose giornaliera di 5 mg.

Paziente L., 42 anni, Si lamentava di interruzioni nel lavoro del cuore, sentimenti di "sbiadimento" del cuore. Con la registrazione giornaliera dell'ECG, sono stati diagnosticati frequenti extrasistoli ventricolari e episodi di tachicardia ventricolare "in corso". Trattamento: sotalolo nel dosaggio di 40 mg due volte al giorno.

Paziente S., 57 anni, mancanza di respiro a riposo, attacchi di asma cardiaco, riduzione delle prestazioni e gonfiore agli arti inferiori, aggravati dalla sera. Un'ecografia del cuore ha rivelato la disfunzione diastolica del ventricolo sinistro. Terapia: metoprololo 100 mg due volte al giorno.

In pazienti così diversi: cardiopatia ischemica, ipertensione, tachicardia parossistica ventricolare, insufficienza cardiaca - il trattamento farmacologico viene effettuato con farmaci della stessa classe - beta-bloccanti.

Beta-adrenorecettori e meccanismi d'azione dei beta-bloccanti

Ci sono beta1Recettori adrenergici, che sono principalmente nel cuore, intestino, tessuto renale, tessuto adiposo e, in misura limitata, nei bronchi. beta2recettori adrenergici situati nella muscolatura liscia dei vasi sanguigni e bronchi, il tratto gastrointestinale, il pancreas, è limitata - nel cuore e dei vasi coronarici. Nessun tessuto contiene esclusivamente beta.1- o beta2Recettori Adrenergici. Rapporto beta a cuore1- e beta2Adrenorecettori circa 7: 3.

Tabella 1. Le principali indicazioni per l'uso di beta-bloccanti

Il meccanismo d'azione dei beta-bloccanti è basato sulla loro struttura, simile alle catecolamine. I beta-bloccanti sono antagonisti competitivi delle catecolamine (adrenalina e noradrenalina). L'effetto terapeutico dipende dal rapporto tra la concentrazione del farmaco e le catecolamine nel sangue.

  • I beta-bloccanti causano la depressione della 4a fase della depolarizzazione diastolica delle cellule del sistema di conduzione cardiaca, che causa il loro effetto antiaritmico. I beta-bloccanti riducono il flusso di impulsi attraverso il nodo atrioventricolare e riducono la velocità degli impulsi.
  • I beta-bloccanti riducono l'attività del sistema renina-angiotensina riducendo il rilascio di renina dalle cellule juxtaglomerulari.
  • I beta-bloccanti influenzano l'attività simpatica dei nervi vasocostrittori. L'assunzione di beta-bloccanti senza attività simpaticomimetica interna porta ad una diminuzione della gittata cardiaca, aumenta la resistenza periferica, ma diventa normale con un uso prolungato.
  • I beta-bloccanti inibiscono l'apoptosi dei cardiomiociti a causa delle catecolamine.
  • I beta-bloccanti stimolano il sistema di arginina / nitrossido endoteliale nelle cellule endoteliali, cioè includono il principale meccanismo biochimico di espansione dei vasi capillari.
  • I beta-bloccanti bloccano alcuni dei canali del calcio nelle cellule e riducono il contenuto di calcio nelle cellule del muscolo cardiaco. Probabilmente, una diminuzione della forza delle contrazioni cardiache e un effetto inotropico negativo sono associati a questo.

Indicazioni non cardiologiche per l'uso di beta-bloccanti

  • stati di allarme
  • delirium tremens
  • iperplasia iuxtaglomerulare
  • insulinoma
  • glaucoma
  • emicrania (avvertimento di un attacco)
  • malattia del sonno
  • tireotossicosi (trattamento dei disturbi del ritmo)
  • ipertensione portale

Tabella 2. Proprietà dei beta-bloccanti: utili ed effetti collaterali, controindicazioni

Farmacologia Clinica

Il trattamento con beta-bloccanti deve essere effettuato in dosaggi terapeutici efficaci, la titolazione della dose del farmaco viene eseguita al raggiungimento del valore target della frequenza cardiaca nell'intervallo di 50-60 min -1.

Ad esempio, nel trattamento dell'ipertensione con un beta-bloccante, la pressione sanguigna sistolica viene mantenuta a 150-160 mmHg. Art. Se allo stesso tempo la frequenza cardiaca non diminuisce meno di 70 min -1., non si dovrebbe pensare all'inefficacia del beta-bloccante e alla sua sostituzione, ma all'incremento della dose giornaliera prima di raggiungere una frequenza cardiaca di 60 min -1..

L'aumento della durata dell'intervallo PQ sull'elettrocardiogramma, lo sviluppo del blocco AV di grado I quando si assume un beta-bloccante non può servire come motivo per la sua cancellazione. Tuttavia, lo sviluppo del blocco AV II e III grado, soprattutto in combinazione con lo sviluppo di stati sincopali (sindrome di Morgagni-Adams-Stokes), è una ragione assoluta per l'abolizione dei beta-bloccanti.

Negli studi clinici randomizzati ha stabilito dosi cardioprotettivi del beta-bloccanti, t. E. La dose, il cui uso è statisticamente ridotto significativamente il rischio di morte per cause cardiache, riduce l'incidenza di eventi cardiaci (infarto miocardico, grave aritmia), aumenta la durata della vita. Dosi cardioprotettivi possono variare la dose a cui il controllo di ipertensione e angina. Se possibile, dovrebbe essere data beta-bloccanti nelle dosi che sono cardioprotettivi dosi sredneterapevticheskih più elevate.

Aumentare la dose di beta-bloccanti sopra cardioprotettivi è ingiustificato, perché non porta a un risultato positivo, aumentando il rischio di effetti collaterali.

Malattia polmonare ostruttiva cronica e asma bronchiale

Se i beta-bloccanti causano broncospasmo, quindi i mimici beta-adrenergici (come beta2Un adrenomimetico salbutamolo) può causare un attacco di angina. Salva l'uso di beta-bloccanti selettivi: beta selettivo cardio1-Bisoprololo bloccanti e metoprololo in pazienti con malattia coronarica o ipertensione in combinazione con broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) e asma bronchiale. Allo stesso tempo, è necessario tener conto della funzione della respirazione esterna (AF). Nei pazienti con una lieve violazione della funzione respiratoria (volume espiratorio forzato superiore a 1,5 litri), l'uso di beta-bloccanti cardio-selettivi è accettabile.

Quando si sceglie una strategia di trattamento in pazienti con ipertensione, angina pectoris o insufficienza cardiaca in combinazione con BPCO, il trattamento della patologia cardiovascolare è una priorità. In questo caso, è necessario valutare individualmente se lo stato funzionale del sistema broncopolmonare può essere trascurato, e viceversa - per interrompere il broncospasmo con beta-adrenomimetici.

diabete mellito

Quando si trattano pazienti diabetici che assumono beta-bloccanti, si dovrebbe essere preparati allo sviluppo più frequente di condizioni ipoglicemizzanti e i sintomi clinici dell'ipoglicemia cambiano. I beta-bloccanti eliminano in gran parte i sintomi dell'ipoglicemia: tachicardia, tremore, fame. Il diabete insulino-dipendente con tendenza all'ipoglicemia è una controindicazione relativa alla nomina dei beta-bloccanti.

Malattie vascolari periferiche

Se i beta-bloccanti sono usati nella patologia dei vasi periferici, allora l'atenololo e il metoprololo cardioselettivi sono più sicuri.

Tuttavia, le malattie vascolari periferiche, inclusa la malattia di Raynaud, sono incluse nelle relative controindicazioni per la nomina dei beta-bloccanti.

Insufficienza cardiaca

Mentre i beta-bloccanti sono ampiamente usati nel trattamento dell'insufficienza cardiaca, non dovrebbero essere prescritti per il fallimento della classe IV con scompenso. La grave cardiomegalia è una controindicazione all'uso di beta-bloccanti. I beta-bloccanti con una frazione di eiezione inferiore al 20% non sono raccomandati.

Blocco cardiaco e aritmia

La bradicardia con una frequenza cardiaca inferiore a 60 min -1 (frequenza cardiaca iniziale prima della prescrizione), blocco atrioventricolare, in particolare del secondo e più gradi, è una controindicazione all'uso di beta-bloccanti.

Esperienza personale

Probabilmente, ogni medico ha il proprio manuale di farmacoterapia, che riflette la sua esperienza clinica personale nell'uso di droghe, dipendenze e attitudine negativa. Il successo dell'uso del farmaco da uno a tre-dieci primi pazienti assicura che il medico sia dipendente da esso per molti anni, ei dati della letteratura rafforzano la visione della sua efficacia. Fornisco un elenco di alcuni beta-bloccanti moderni per i quali ho la mia esperienza clinica.

propranololo

Il primo dei beta-bloccanti, che ho iniziato ad applicare nella mia pratica. Sembra che a metà degli anni '70 il propranololo fosse quasi l'unico beta-bloccante al mondo, e certamente l'unico in Unione Sovietica. Il farmaco è ancora tra i più frequentemente prescritti tra i beta-bloccanti, ha più indicazioni per l'uso rispetto ad altri beta-bloccanti. Tuttavia, al momento non posso usarlo come giustificato, dal momento che altri beta-bloccanti hanno effetti collaterali molto meno pronunciati.

Il propranololo può essere raccomandato nel trattamento della cardiopatia coronarica, è anche efficace per abbassare la pressione sanguigna nell'ipertensione. Quando si prescrive il propranololo, c'è il rischio di un collasso ortostatico. Il propranololo è prescritto con cautela nell'insufficienza cardiaca, con una frazione di eiezione inferiore al 35%, il farmaco è controindicato.

bisoprololo

Beta altamente selettivo1-Blocker, per il quale è stata dimostrata una riduzione del tasso di mortalità per infarto del miocardio del 32%. Una dose di 10 mg di bisoprololo equivale a 100 mg di atenololo, il farmaco viene prescritto in un dosaggio giornaliero da 5 a 20 mg. Bisoprololo può essere prescritto con fiducia nella combinazione di ipertensione (riduce l'ipertensione), malattia coronarica (riduce la domanda di ossigeno miocardico, riduce la frequenza degli ictus) e l'insufficienza cardiaca (riduce il postcarico).

metoprololo

Il farmaco appartiene alla beta1Кар beta-bloccanti selettivi cardio. Nei pazienti con BPCO, il metoprololo alla dose fino a 150 mg / die causa broncospasmo meno pronunciato rispetto a dosi equivalenti di beta-bloccanti non selettivi. Il broncospasmo durante l'assunzione di metoprololo viene fermato efficacemente dalla beta2 - adrenomimetici.

Il metoprololo riduce efficacemente l'incidenza delle tachicardie ventricolari nell'infarto miocardico acuto e ha un marcato effetto cardioprotettivo, riducendo del 36% il tasso di mortalità dei pazienti cardiologici in studi randomizzati.

Attualmente i beta-bloccanti dovrebbero essere considerati come farmaci di prima linea nel trattamento della cardiopatia coronarica, ipertensione, insufficienza cardiaca. L'eccellente compatibilità dei beta-bloccanti con diuretici, calcio-antagonisti, ACE-inibitori, ovviamente, è un argomento addizionale per il loro appuntamento.

CAPITOLO 5 BLOCCO DELL'INDIRIZZO BETA

betabloccanti bloccano i recettori beta-adrenergici in vari organi e tessuti, che limita l'influenza di catecolamine, fornendo effetto organo nelle malattie cardiovascolari, consente il loro uso in oftalmologia, gastroenterologia. recettori invece, l'esposizione sistemica a beta-adrenergici provoca una serie di effetti collaterali. Per ridurre gli effetti collaterali indesiderati sintetizzati selettivi beta-bloccanti, beta-bloccanti con ulteriori proprietà vasodilatatori. Il livello di selettività determinerà la selettività dell'azione. Lipofilia definisce i loro effetti cardioprotettivi preferenziali. L'uso più diffuso dei beta-bloccanti hanno nel trattamento dei pazienti con malattia coronarica, ipertensione, insufficienza cardiaca cronica.

Parole chiave: agenti bloccanti β-adrenergici, selettività, proprietà vasodilatatorie, proprietà cardioprotettive.

TIPOLOGIE E LOCALIZZAZIONE DEI NODI DI INDIRIZZO β

β-bloccante cui azione è dovuta al blocco effetti sui recettori beta-adrenergici di organi e tessuti utilizzati nella pratica clinica dal 1960., possedere ipotensivo, antiaginalnym, anti-ischemica, e un organo antiaritmici effetti.

Esistono 2 tipi di recettori β-adrenergici e recettori β2-adrenergici; il loro rapporto è disuguale in vari organi e tessuti. Gli effetti della stimolazione di diversi tipi di recettori β-adrenergici sono presentati in Tabella. 5.1.

EFFETTI FARMACODINAMICI DEL BLOCCO DEL BIP ADDRENORECETTORE

Gli effetti farmacodinamici del blocco preferenziale dei recettori β-adrenergici sono:

• diminuzione della frequenza cardiaca (effetto cronotropico negativo, effetto bradicardico);

• diminuzione della pressione arteriosa (diminuzione del postcarico, effetto ipotensivo);

• rallentamento della conduzione atrioventricolare (AV) (effetto dromotropo negativo);

• diminuzione dell'eccitabilità del miocardio (effetto bathmotropico negativo, effetto antiaritmico);

• diminuzione della contrattilità miocardica (effetto inotropico negativo, effetto antiaritmico);

Localizzazione e rapporto dei recettori β-adrenergici in organi e tessuti

• diminuzione della pressione nel sistema della vena porta (a causa di una diminuzione del flusso sanguigno arterioso epatico e mesenterico);

• riduzione della formazione di liquido intraoculare (riduzione della pressione intraoculare);

• effetti psicotropi dei beta-bloccanti per penetrare la barriera emato-encefalica (debolezza, sonnolenza, depressione, insonnia, incubi, allucinazioni, ecc);

• sindrome di astinenza in caso di improvvisa interruzione della breve durata d'azione beta-bloccanti (reazione ipertensiva, aggravamento della malattia coronarica, compreso lo sviluppo di angina instabile, infarto miocardico acuto, o morte improvvisa).

Gli effetti farmacodinamici del blocco parziale o completo di β2-adrenorecettori sono:

• migliorare il tono della muscolatura liscia dei bronchi, compreso il grado estremo della sua manifestazione - broncospasmo;

• violazione della mobilizzazione del glucosio dal fegato nel sangue a causa dell'inibizione della glicogenolisi e della gluconeogenesi, la fornitura di un potenziamento dell'azione ipoglicemizzante dell'insulina e di altri farmaci ipoglicemici;

• aumentare il tono della muscolatura liscia delle arterie - vasocostrizione arteriosa, causando un aumento della resistenza vascolare sistemica, koronarospazm, riduzione del flusso sanguigno renale, ridotta circolazione sanguigna nelle estremità, hypercatecholaminemia risposta ipertensiva ipoglicemia, feocromocitoma, dopo clonidina, durante l'intervento chirurgico o dopo l'intervento.

STRUTTURA DEL B-ADRENORECETTORI ED EFFETTI DEL β-ADRENOBLOCADE

La struttura molecolare dei recettori beta-adrenergici è caratterizzato da una certa sequenza di ammino acidi. Stimolazione dell'attività del recettore β-adrenergico contribuisce alla cascata di G-proteine, enzimi - adenilato ciclasi, la formazione di AMP ciclico dall'ATP dalla adenilattsiklatsy azione, attività della proteina chinasi. Sotto l'azione della proteina chinasi fosforilazione avviene aumento dei canali del calcio con un aumento del calcio nella corrente di cella durante la depolarizzazione, rilascio del calcio di calcio indotta tensione indotta da sarkoplazmoticheskogo reticolo con aumento dei livelli di calcio citosolico, e aumentando l'efficienza di frequenza della conduzione dell'impulso, riduzione di resistenza e ulteriore relax.

L'effetto dei beta-bloccanti limita gli β-adrenorecettori dall'influenza dei beta-agonisti, fornendo effetti negativi di crono, dromo, batmoide e inotropi.

Determinazione parametri farmacologici beta-bloccanti sono βl-selettivi (cardioselettivo) e il grado di selettività, intrinseca attività simpaticomimetica (ICA), il livello di lipofilia ed azione stabilizzante di membrana, ulteriori proprietà vasodilatatori, la durata di azione del farmaco.

Per studiare la cardioselettività, viene valutato il grado di inibizione da parte del farmaco dell'effetto degli agonisti del recettore β-adrenico sulla frequenza cardiaca, il tremore delle dita, la pressione sanguigna, il tono del bronco in confronto agli effetti del propranololo.

Il grado di selettività riflette l'intensità della comunicazione con il β-adrenorecettore e determina la gravità della forza e della durata del beta-bloccante. Il blocco preferenziale degli β-adrenorecettori determina l'indice della selettività del beta-bloccante, riducendo gli effetti del blocco β2, riducendo così la probabilità di effetti collaterali (Tabella 5.2).

Indice di cardioselettività di beta-bloccanti

Rapporto SLD ^ / Οβ2

L'uso a lungo termine di β-bloccanti contribuisce a un aumento del numero di β-recettori, che determina l'aumento graduale degli effetti del blocco β-adrenergico e una risposta simpaticomimetica molto più pronunciata alle catecolamine circolanti nel sangue in caso di astinenza improvvisa, in particolare i bloccanti β-adrenergici (sindrome da astinenza).

I beta-bloccanti della prima generazione, che causano ugualmente blocco e β2-adrenorecettori, appartengono a beta-bloccanti non selettivi - propranololo, nadololo. I β-adrenoblokli non selettivi senza BCA hanno un vantaggio definito.

La seconda generazione comprende bloccanti βl-adrenergici selettivi, chiamati cardioselettivi - atenololo, bisoprololo, betaxololo, metoprololo, nebivololo, talinololo, oxprenololo, acebutololo e goalprololo. A basse dosi, farmaci βl selettivi avere poca influenza sulla risposta fisiologica mediata da periferiche ß2-adrenergici - broncodilatazione, secrezione insulinica mobilitazione di glucosio dal fegato, vasodilatazione e l'attività contrattile dell'utero durante la gravidanza, tuttavia hanno vantaggi gravità di azione ipotensiva, minore incidenza di effetti collaterali, rispetto a non selettivo.

L'alto livello di selettività βl-adrenoblockade consente l'uso in pazienti con malattia bronhoobstruktivymi, i fumatori, a causa di reazioni meno gravi alle catecolamine, pazienti con iperlipidemia, diabete I e II tipo, alterata circolazione periferica rispetto ai non selettivi o meno selettivi beta-bloccanti.

Il livello di selettività dei bloccanti β-adrenergici determina l'effetto sulla resistenza vascolare periferica totale come uno dei componenti determinanti dell'effetto ipotensivo. I bloccanti selettivi βl-adrenergici non hanno un effetto significativo sulla OPSS, i bloccanti β-adrenergici non selettivi, a causa del blocco dei recettori β2 vascolari, possono aumentare l'effetto vasocostrittore e aumentare

Lo stato di selettività è dose-dipendente. L'aumento della dose del farmaco è accompagnato da una diminuzione della selettività dell'azione, dalle manifestazioni cliniche del blocco dei β2-adrenorecettori, in alte dosi, i beta-bloccanti beta-selettivi perdono la selettività βl.

Ad-adrenoblokator con effetto vasodilatatore hanno un meccanismo d'azione combinato: labetalolo (un bloccante non selettivo e a1 - adrenorecettori),

vedilolo (bloccante non selettivo β1β2- e a1-recettori adrenergici), dalevalol (bloccante del recettore β-adrenergico non selettivo e agonista parziale β2-adrenorecettore), nebivololo (b1-bloccante adrenergico con attivazione dell'ossido nitrico endoteliale). Questi farmaci hanno diversi meccanismi di azione vasodilatatrice, appartengono ai bloccanti β-adrenergici della terza generazione.

A seconda del grado di selettività e della presenza di proprietà vasodilatanti di M.R. Bristow nel 1998 propose una classificazione dei beta-bloccanti (Tabella 5.3).

Classificazione dei beta-bloccanti (M. R. Bristow, 1998)

Metoprololo, atenololo, bisoprololo

3a generazione: beta-bloccanti con proprietà vasodilatanti

Alcuni beta-bloccanti hanno la capacità di attivare parzialmente i recettori adrenergici, vale a dire attività agonistica parziale. Questi bloccanti β-adrenergici sono chiamati farmaci con attività simpaticomimetica interna - alprenololo, acebutalolo, oxprenololo, penbutalolo, pindololo, talinololo, praticoololo. La più propria attività simpaticomimetica propria del pindololo.

L'attività simpaticomimetica interna dei beta-bloccanti limita la diminuzione della frequenza cardiaca a riposo, che viene utilizzata nei pazienti con una frequenza cardiaca inizialmente bassa.

I beta-bloccanti non selettivi (β1- + β2-) senza BCA: propranololo, nadololo, sotalolo, timololo e con l'ICA: alprenololo, bopindololo, oxprenololo, pindololo.

Preparati con effetto stabilizzante della membrana - propranololo, betaxololo, bisoprololo, oxprenololo, pindololo, talinolo.

LIPOFILITÀ, IDROFILITÀ, AMFOFILNY

Le differenze nella durata d'azione dei beta-bloccanti adrenergici con un basso indice di selettività dipendono dalla specifica struttura chimica, dalla lipofilia e dalle vie di eliminazione. Assegni farmaci idrofili, lipofili e anfofilici.

I farmaci lipofili vengono di solito metabolizzati nel fegato e hanno un periodo di semieliminazione relativamente breve (T1 / 2). La lipofilia è combinata con l'eliminazione epatica. I farmaci lipofili sono rapidamente e completamente assorbiti (più del 90%) nel tratto gastrointestinale, il loro metabolismo nel fegato è dell'80-100%, la biodisponibilità della maggior parte dei beta-bloccanti lipofili (propranololo, metoprololo, alprenololo, ecc.) A causa dell'effetto del "primo passaggio" "Attraverso il fegato è un po 'più del 10-40% (tabella 5.4).

Lo stato del flusso ematico epatico influisce sul tasso metabolico, sulla dimensione delle singole dosi e sulla frequenza di assunzione dei farmaci. Questo dovrebbe essere preso in considerazione nel trattamento di pazienti anziani con insufficienza cardiaca e cirrosi epatica. In caso di grave insufficienza epatica, il tasso di eliminazione diminuisce

Parametri farmacocinetici dei beta-bloccanti lipofili

funzione epatica proporzionalmente ridotta. Con l'uso a lungo termine, i farmaci lipofilici possono essi stessi ridurre il flusso ematico epatico, rallentare il proprio metabolismo e il metabolismo di altri farmaci lipofili. Ciò spiega l'aumento del periodo di semieliminazione e la possibilità di ridurre la dose singola (giornaliera) e la frequenza di assunzione di farmaci lipofilici, l'aumento dell'effetto, la minaccia di sovradosaggio.

L'influenza del livello di ossidazione microsomiale sul metabolismo dei farmaci lipofili è significativa. I farmaci che inducono l'ossidazione microsomale dei beta-bloccanti lipofili (fumo maligno, alcool, rifampicina, barbiturici, difenina) accelerano significativamente la loro eliminazione, riducono la gravità dell'effetto. L'effetto opposto è esercitato da farmaci che rallentano il flusso ematico epatico, riducendo il tasso di ossidazione microsomiale negli epatociti (cimetidina, clorpromazina).

Tra i bloccanti β-adrenergici lipofili, l'uso di Betaxololo non richiede un aggiustamento della dose per insufficienza epatica, tuttavia, quando si utilizza Betaxolol, è necessario un aggiustamento della dose del farmaco in caso di grave insufficienza renale e dialisi. L'aggiustamento della dose di metoprololo viene effettuato in caso di grave disfunzione epatica.

La lipofilia dei beta-bloccanti facilita la loro penetrazione attraverso le barriere emato-encefaliche e isteroplacentali nelle camere degli occhi.

I farmaci idrofili sono escreti principalmente dai reni in forma invariata e hanno farmaci idrofilici più lunghi non completamente (30-70%) e in modo non uniforme (0-20%) assorbiti nel tratto gastrointestinale, escreti dai reni al 40-70% in forma invariata o i metaboliti hanno un'emivita più lunga (6-24 ore) rispetto ai beta-bloccanti lipofili (Tabella 5.5).

La ridotta velocità di filtrazione glomerulare (nei pazienti anziani, con insufficienza renale cronica) riduce il tasso di escrezione di farmaci idrofilici, che richiede una riduzione della dose e della frequenza di somministrazione. È possibile navigare attraverso la concentrazione di creatinina sierica, il cui livello aumenta con una diminuzione della velocità di filtrazione glomerulare inferiore a 50 ml / min. In questo caso, la molteplicità dell'appuntamento di un β-bloccante idrofilo dovrebbe avvenire ogni due giorni. Di β-bloccanti idrofili, penbutalolo non richiede

Parametri farmacocinetici di β-bloccanti idrofili

Parametri farmacocinetici dei beta-bloccanti anfofili

aggiustamento della dose in violazione della funzione renale. Nadolol non riduce il flusso sanguigno renale e la velocità di filtrazione glomerulare, avendo un effetto vasodilatatore sui vasi renali.

L'effetto dell'ossidazione microsomiale sul metabolismo dei beta-bloccanti idrofili è insignificante.

I β-bloccanti ultracorti vengono distrutti dalle esterasi del sangue e sono usati esclusivamente per infusioni endovenose. I β-bloccanti, che sono distrutti dalle esterasi del sangue, hanno un periodo di eliminazione a metà molto breve, la loro azione cessa 30 minuti dopo la cessazione dell'infusione. Tali farmaci sono utilizzati per il trattamento dell'ischemia acuta, il controllo del ritmo ventricolare durante il parossismo della tachicardia sopraventricolare durante l'intervento chirurgico o nel periodo postoperatorio. La breve durata d'azione rende più sicuro l'uso in pazienti con ipotensione, in caso di scompenso cardiaco e selettività βl del farmaco (esmololo) in caso di ostruzione bronchiale.

I beta-bloccanti anfofili sono disciolti nei grassi e nell'acqua (acebutololo, bisoprololo, pindololo, tseliprololo), hanno due vie di eliminazione: metabolismo epatico ed escrezione renale (Tabella 5.6).

La clearance equilibrata di questi farmaci determina la sicurezza del loro uso in pazienti con insufficienza renale ed epatica moderata, una bassa probabilità di interazione con altri farmaci. Il tasso di eliminazione del farmaco è ridotto solo con insufficienza renale ed epatica grave. In questo caso, la dose giornaliera di β-bloccanti con clearance equilibrata deve essere ridotta di 1,5-2 volte.

Il bloccante anfofilico β-adrenergico pindol nell'insufficienza renale cronica può aumentare il flusso sanguigno renale.

Le dosi di β-bloccanti devono essere selezionate individualmente, concentrandosi sull'effetto clinico, sulla frequenza cardiaca, sui livelli di pressione arteriosa. La dose iniziale di β-bloccante deve essere 1/8-1 / 4 della singola dose terapeutica media, con effetto insufficiente, la dose aumenta ogni 3-7 giorni fino alla singola dose terapeutica media. La frequenza cardiaca a riposo in posizione eretta deve essere compresa tra 55 e 60 al minuto, la pressione arteriosa sistolica non deve essere inferiore a 100 mm Hg. La massima gravità dell'effetto di blocco β-adrenergico si osserva dopo 4-6 settimane di assunzione regolare del bloccante β-adrenergico, mentre i bloccanti β-adrenergici lipofili richiedono un monitoraggio speciale durante questi periodi;

Sobnye rallenta il tuo metabolismo. La frequenza di assunzione del farmaco dipende dalla frequenza degli attacchi anginosi e dalla durata del beta-bloccante.

Va tenuto presente che la durata dell'effetto bradicardico e ipotensivo dei beta-bloccanti supera significativamente i periodi di semieliminazione e la durata dell'azione antianginosa è inferiore alla durata dell'effetto cronotropico negativo.

MECCANISMI DI AZIONE ANTIANGINALE E ANTI-ISEMICA DI B-ADRENOBLOCKER NEL TRATTAMENTO DELLA STENOCARDIA

Migliorare l'equilibrio tra la domanda di ossigeno miocardico e il suo rilascio attraverso le arterie coronarie può essere ottenuto aumentando il flusso sanguigno coronarico e riducendo la richiesta di ossigeno miocardico.

L'effetto antianginoso e anti-ischemico dei bloccanti β-adrenergici si basa sulla loro capacità di influenzare i parametri emodinamici - per ridurre il consumo di ossigeno miocardico riducendo la frequenza cardiaca, la capacità contrattile del miocardio e la pressione arteriosa sistemica. I β-bloccanti, riducendo la frequenza cardiaca, aumentano la durata della diastole. L'erogazione di ossigeno al miocardio del ventricolo sinistro viene effettuata principalmente nella diastole, poiché le arterie coronarie sono compresse nella sistole dal miocardio circostante e la durata della diastole determina il livello del flusso sanguigno coronarico. La diminuzione della contrattilità miocardica insieme all'allungamento del tempo di rilassamento distonico con una diminuzione della frequenza cardiaca contribuisce ad allungare il periodo di perfusione diastolica del miocardio. La riduzione della pressione diastolica nel ventricolo sinistro riducendo la contrattilità miocardica riducendo la pressione sanguigna sistemica contribuisce ad aumentare il gradiente di pressione (differenza di pressione dastolica nell'aorta e pressione diastolica nella cavità del ventricolo sinistro), fornendo una perfusione coronarica nella diastole.

La diminuzione della pressione arteriosa sistemica è determinata da una diminuzione della contrattilità miocardica con una diminuzione della gittata cardiaca di

15-20%, inibizione delle influenze adrenergiche centrali (per i farmaci che penetrano nella barriera ematoencefalica) e effetto antireninico (fino al 60%) dei bloccanti β-adrenergici, che causa una diminuzione della pressione sistolica e poi diastolica.

Diminuzione della frequenza cardiaca e diminuire contrattilità del miocardio risultante dal blocco dei recettori beta-adrenergici cardiaci porta ad un aumento di volume e pressione telediastolica nel ventricolo sinistro che viene risolto da una combinazione di beta-bloccanti con farmaci che riducono ritorno venoso del sangue al ventricolo sinistro (nirovazodilatatory).

Nelle raccomandazioni russe del comitato di esperti VNOK (2004), le dosi antianginose e la frequenza dei bloccanti β-adrenergici in pazienti con angina stabile e dosi giornaliere equivalenti sono presentate in Tabella. 5.7.

Lipofili bloccanti β-adrenergici, non aventi attività simpaticomimetica intrinseca, indipendentemente dalla selettività, soprattutto hanno un effetto cardioprotettivo in pazienti acuti infarto miocardico con l'uso prolungato, riducendo il rischio di infarto miocardico ricorrente, morte improvvisa e mortalità totale in questo gruppo di pazienti. Tali proprietà sono state osservate in metoprololo, propranololo (studio BHAT, 3837 pazienti), timololo (MSG norvegese, 1884 pazienti). I farmaci lipofili con attività simpaticomimetica interna hanno un'efficacia antianginosa profilattica inferiore. Gli effetti di carvedilolo e bisoprololo sulle proprietà cardioprotettive sono comparabili con gli effetti della forma di retardirovannogo di metoprololo. Bloccanti β-adrenergici idrofili - atenololo, sotalolo non ha influenzato la mortalità complessiva e la frequenza di morte improvvisa in pazienti con malattia coronarica. La meta-analisi dei dati di 25 studi controllati è presentata in Tabella. 5.8.

Per la prevenzione secondaria dei beta-bloccanti sono mostrate per tutti i pazienti sottoposti Q-artiglio infarto miocardico entro almeno tre anni in assenza di controindicazioni assolute all'uso di farmaci di questa classe, in particolare in pazienti di età superiore a 50 anni con parete miocardica anteriore del ventricolo sinistro, angina postinfartuale precoce, alta frequenza cardiaca, aritmie ventricolari, sintomi di insufficienza cardiaca stabile.

Β-bloccanti nel trattamento dell'angina pectoris

Nota: farmaco selettivo; # - Attualmente in Russia il farmaco originale non è registrato; il farmaco originale è in grassetto;

Efficacia cardioprotettiva dei beta-bloccanti nei pazienti dopo infarto miocardico

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