L'apporto di sangue agli organi addominali viene effettuato da tre rami dell'aorta addominale (figura 326): il tronco celiaco, le arterie mesenterica superiore e inferiore. I rami di queste arterie si anastomizzano tra loro. La conoscenza dell'anatomia è importante per pianificare le opzioni di rivascolarizzazione.

Fig. 326. Anatomia delle arterie degli organi addominali

Dal bacino del tronco celiaco si trova l'apporto di sangue allo stomaco, al fegato, alla milza, a parte del pancreas e al duodeno prossimale. Il tronco parte dalla vertebra T-12-L-1 sotto le gambe del diaframma. L'arteria epatica nel 12% dei casi può iniziare dall'arteria mesenterica superiore. L'arteria splenica fornisce sangue per il corpo e la coda del pancreas. L'arteria gastrica sinistra fornisce sangue al fondo, il corpo dello stomaco e una piccola curvatura. Anastomizza con l'arteria gastrica destra. Nel 12% dei casi, l'arteria epatica sinistra inizia dal gastrico sinistro.

L'arteria mesenterica superiore (figura 327) parte dalle vertebre L-1, L-2. La testa e la parte distale del duodeno, dell'intestino tenue e della metà destra dell'intestino crasso sono forniti da questa nave. Il primo ramo della nave è il pancreatoduodenale inferiore, che ha potenti connessioni anastomotiche con l'arteria pancreatoduodenale superiore (dal tronco gastroduodenale, epatico e celiaco).

Fig. 327. Arteria mesenterica superiore e suoi rami (VV Kovanov, TI Anikina, 1974)

L'arteria mesenterica inferiore (figura 328) origina dalla superficie sinistra dell'aorta 8-10 cm sotto l'arteria mesenterica superiore a livello L-3. È diviso nel sigmoide sinistro e nell'arteria rettale superiore, fornendo la metà sinistra del colon, il sigma e il retto superiore.

Fig. 328. L'arteria mesenterica inferiore e i suoi rami (VV Kovanov, TI Anikina, 1974)

Le connessioni anatomiche tra questi vasi formano la circolazione collaterale (Tabella 66).

Sistema di vena cava inferiore

1) Vena cava inferiore

La vena cava inferiore è il vaso venoso più spesso nel corpo, si trova nella cavità addominale a destra dell'aorta addominale. Formata a livello della IV vertebra lombare alla confluenza delle comuni vene iliache, che raccolgono il sangue dalle vene dell'addome, del bacino e degli arti inferiori. Le vene di organi e pareti della cavità addominale, che corrispondono ai rami appaiati dell'aorta addominale, ad eccezione delle vene epatiche, scorrono nella vena cava inferiore.

2) Vene addominali

Le vene della cavità addominale sono divise in parietale e viscerale. Parietale: 4 vene lombari, vena frenica inferiore. Vapore interno: uovo (ovarico), rene, surrenale, epatico. Interno spaiato forma la vena porta del fegato.

3) Vena portale del fegato

Da tutti gli organi non appaiati della cavità addominale, ad eccezione del fegato, il sangue non scorre direttamente nella vena cava inferiore. Sfocia nella vena porta del fegato. La vena porta è formata dietro la testa del pancreas e le vene mesenteriche splenica, superiore e inferiore. La vena splenica raccoglie il sangue dalla milza, dallo stomaco, dal pancreas. La vena mesenterica superiore proviene da intestino tenue, appendice, cieco, colon ascendente e trasverso. Vena mesenterica inferiore - dalla parte superiore del retto, sigmoide, colon discendente. La vena porta entra nella porta del fegato, si divide in ampi capillari sinusoidi, in cui il sangue viene purificato, neutralizzato, il glicogeno viene depositato in riserva, quindi il sangue purificato venoso dal fegato entra nella vena cava inferiore attraverso le vene epatiche.

4) Vene pelviche e degli arti inferiori

Tutte le vene pelviche che trasportano il sangue dagli organi e dalle pareti del bacino fluiscono nella vena iliaca interna. Le vene degli arti inferiori sono divisi in superficiali e profondi.

· Le vene superficiali (sottocutanee) raccolgono il sangue dalla cute e dal tessuto sottocutaneo. La grande vena safena inizia nella parte posteriore del piede, sale verso l'alto lungo la superficie mediale dello stinco e della coscia e scorre nella vena femorale sotto il legamento inguinale. La piccola vena safena inizia sulla parte posteriore del piede, si solleva lungo la parte posteriore dello stinco, sfocia nella vena poplitea.

· Vene profonde: vene profonde del piede, vene delle gambe (tibiale anteriore, tibiale posteriore, perone), vena poplitea, vena femorale fluisce nella vena iliaca esterna. Raccolgono il sangue dalle ossa e dai muscoli.

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A.A.Shvyrev "Anatomia e fisiologia dell'uomo", pp.279-293

Vene cave superiori e inferiori: il loro sistema e anatomia, patologia delle vene cave

La vena cava superiore e inferiore sono tra i vasi più grandi del corpo umano, senza i quali è impossibile il corretto funzionamento del sistema vascolare e del cuore. La compressione, la trombosi di queste navi è irta di non solo spiacevoli sintomi soggettivi, ma anche gravi disturbi del flusso sanguigno e dell'attività cardiaca, quindi gli esperti meritano un'attenzione particolare.

Le cause della compressione o trombosi delle vene cave sono molto diverse, quindi la patologia viene affrontata da specialisti di vari profili - oncologi, fisiopolmonologi, ematologi, ostetrici-ginecologi, cardiologi. Trattano non solo l'effetto, cioè il problema vascolare, ma anche la causa - malattie di altri organi, tumori.

Tra i pazienti con lesioni della vena cava superiore (ERW), ci sono più uomini, mentre la vena cava inferiore (NPV) è più spesso colpita nella metà femminile a causa della gravidanza e del parto, patologia ostetrica e ginecologica.

I medici offrono un trattamento conservativo per migliorare il deflusso venoso, ma spesso devono ricorrere alle operazioni chirurgiche, in particolare, per la trombosi.

Anatomia della vena cava superiore e inferiore

Dal corso di anatomia del liceo, molti ricordano che entrambe le vene cave portano il sangue al cuore. Hanno un diametro del lume piuttosto grande, dove tutto il sangue venoso scorre dai tessuti e dagli organi del nostro corpo. Dirigendosi verso il cuore da entrambe le parti del corpo, le vene sono collegate al cosiddetto seno, attraverso il quale il sangue entra nel cuore, e poi si reca al cerchio polmonare per ossigenarsi.

Il sistema della vena cava inferiore e superiore, vena porta - conferenza

Vena cava superiore

sistema di vena cava superiore

La vena cava superiore (SVC) è una grande nave larga circa due centimetri e lunga circa 5-7 cm, che trasporta il sangue dalla testa e dalla metà superiore del corpo e si trova nella parte anteriore del mediastino. È privo di un apparato valvolare ed è formato collegando due vene brachiocefaliche dietro il punto in cui la prima costola è collegata allo sterno a destra. La nave va quasi verticalmente fino alla cartilagine della seconda costola, dove entra nella sacca cardiaca, e poi nell'atrio destro nella proiezione della terza costola.

Anteriore al SVC è il timo e le aree del polmone destro, a destra è coperto da un frammento mediastinico di membrana sierosa, a sinistra, adiacente all'aorta. La parte posteriore di esso si trova anteriormente alla radice del polmone, la trachea si trova nella parte posteriore e leggermente a sinistra. Nel tessuto dietro la nave, il nervo vago passa.

ERW raccoglie il flusso sanguigno dai tessuti della testa, del collo, delle mani, del torace e dell'addome, dell'esofago, delle vene intercostali, del mediastino. Una vena spaiata cade da dietro e vasi che trasportano il sangue dal mediastino e dal pericardio.

Video: vena cava superiore - formazione, topografia, afflusso

Vena cava inferiore

La vena cava inferiore (IVC) è priva di un apparato valvolare e ha il diametro maggiore tra tutti i vasi venosi. Inizia combinando due vene iliache comuni, la sua bocca si trova a destra rispetto alla zona di ramo aortico nelle arterie iliache. Topograficamente, l'inizio della nave è nella proiezione del disco intervertebrale 4-5 vertebre lombari.

L'IVC è diretto verticalmente verso l'alto a destra dall'aorta addominale, nella parte posteriore si trova effettivamente sul muscolo principale psoas della metà destra del corpo, e nella parte anteriore è coperto con una foglia della membrana sierosa.

Andando nell'atrio destro, l'IVC si trova dietro il duodeno, la radice del mesentere e la testa del pancreas, entra nello stesso solco del fegato ed è collegato ai vasi venosi epatici. Avanti sul percorso della vena si trova il diaframma, che ha la propria apertura per la vena cava inferiore, attraverso il quale quest'ultimo sale e va nel mediastino posteriore, raggiunge la camicia del cuore e si connette con il cuore.

IVC raccoglie il sangue dalle vene del dorso, inferiore diaframmatica e rami viscerali estendono dagli organi interni - ovarici nelle donne e testicoli negli uomini (destra fluire direttamente nella vena cava, sinistra - nel rene a sinistra), rene (eseguire orizzontalmente dal cancello rene), destra vena surrenale (sinistra collegata direttamente al rene), epatica.

La vena cava inferiore preleva il sangue dalle gambe, dagli organi pelvici, dall'addome e dal diaframma. Il fluido si muove verso l'alto lungo di esso, a sinistra della nave l'aorta giace quasi per l'intera lunghezza. Nel posto di un'entrata al padiglione auricolare destro la vena cava più bassa è coperta con un epicardio.

Video: vena cava inferiore - formazione, topografia, afflusso

Patologia della vena cava

I cambiamenti nella vena cava sono spesso secondari e sono associati alla malattia di altri organi, quindi sono chiamati sindrome della vena cava superiore o inferiore, indicando che la patologia non è indipendente.

Sindrome di vena cava superiore

La sindrome della vena cava superiore viene solitamente diagnosticata tra la popolazione maschile di età sia giovane che vecchia, l'età media dei pazienti è di circa 40-60 anni.

Il cuore della sindrome della vena cava superiore è la compressione dall'esterno o la formazione di trombi dovuta a malattie degli organi e dei polmoni mediastinici:

  • Cancro broncopolmonare;
  • Linfogranulomatosi, un aumento dei linfonodi mediastinici a causa del cancro di altri organi;
  • Aneurisma aortico;
  • Processi infettivi e infiammatori (tubercolosi, infiammazione del pericardio con fibrosi);
  • Trombosi sullo sfondo di un catetere o elettrodo che è lungo nel vaso durante la stimolazione cardiaca.

compressione del tumore polmonare vena cava superiore

Quando una nave viene compressa o viene violata la sua pervietà, vi è una forte ostruzione del movimento del sangue venoso da testa, collo, braccia, cingolo scapolare al cuore, con conseguente congestione venosa e gravi disturbi emodinamici.

La luminosità dei sintomi della sindrome della vena cava superiore è determinata dalla velocità con cui il flusso sanguigno è stato disturbato e dal modo in cui si sono sviluppati i percorsi circolatori. Con un'improvvisa sovrapposizione del lume vascolare, i fenomeni di disfunzione venosa aumenteranno rapidamente, causando una compromissione acuta della circolazione sanguigna nel sistema della vena cava superiore, con uno sviluppo relativamente lento della patologia (crescita dei linfonodi, crescita del tumore polmonare) e il decorso della malattia aumenterà lentamente.

I sintomi che accompagnano l'espansione o la trombosi di ERW, "si adattano" alla triade classica:

  1. Gonfiore dei tessuti del viso, del collo, delle mani.
  2. Cianosi della pelle
  3. Espansione delle vene safene della metà superiore del corpo, mani, viso, gonfiore dei tronchi venosi del collo.

I pazienti lamentano difficoltà a respirare anche in assenza di sforzo fisico, la voce può diventare rauca, la deglutizione è disturbata, c'è la tendenza a soffocare, tosse, dolore al petto. Un forte aumento della pressione nella vena cava superiore e nei suoi affluenti provoca la rottura delle pareti dei vasi sanguigni e il sanguinamento dal naso, dai polmoni, dall'esofago.

Un terzo dei pazienti è affetto da edema laringeo sullo sfondo del ristagno venoso, che si manifesta con rumoroso affanno e asfissia pericolosa. Un aumento dell'insufficienza venosa può portare a gonfiore del cervello - una condizione mortale.

Per alleviare i sintomi della patologia, il paziente cerca di sedersi o sedersi a metà seduta, in cui il flusso di sangue venoso verso il cuore è in qualche modo facilitato. Nella posizione supina, i segni di congestione venosa descritti sono migliorati.

La violazione del flusso di sangue dal cervello è piena di segni come:

  • Mal di testa;
  • Sindrome convulsiva;
  • sonnolenza;
  • Coscienza fino a svenire;
  • Diminuzione dell'udito e della vista;
  • Pucheglaziye (a causa del gonfiore del tessuto dietro i bulbi oculari);
  • lacrimazione;
  • Gomma alla testa o alle orecchie.

Per la diagnosi della sindrome della vena cava superiore, viene utilizzata la radiografia dei polmoni (consente di rilevare tumori, cambiamenti nel mediastino, dal cuore e dal pericardio), la risonanza magnetica e la risonanza magnetica (neoplasie, ricerca linfonodale), la flebografia determina la posizione e il grado di ostruzione della nave.

Oltre agli studi descritti, il paziente viene indirizzato a un oftalmologo, che individuerà la congestione del fondo e il gonfiore, per un esame ecografico dei vasi della testa e del collo per valutare l'efficacia del deflusso attraverso di essi. In caso di patologia della cavità toracica, possono essere necessarie una biopsia, una toracoscopia, una broncoscopia e altri studi.

Prima che la causa della stasi venosa diventi chiara, al paziente viene prescritta una dieta con un contenuto minimo di sale, farmaci diuretici, ormoni e il regime di assunzione è limitato.

Se la patologia della vena cava superiore è causata dal cancro, allora il paziente avrà la chemioterapia, le radiazioni e la chirurgia in un ospedale oncologico. Nei casi di trombosi, vengono prescritti trombolitici e viene pianificata l'opzione di un pronto ripristino del flusso sanguigno nella nave.

Indicazioni assolute per il trattamento chirurgico in caso di lesioni della vena cava superiore sono l'ostruzione acuta del vaso con un trombo o un tumore in rapida crescita con una mancanza di circolazione collaterale.

stenting della vena cava superiore

Nella trombosi acuta viene rimosso un trombo (trombectomia), se la causa è un tumore, viene asportato. Nei casi più gravi, quando la parete venosa è alterata irreversibilmente o germogliata da un tumore, è possibile la resezione di una sezione della nave con la sostituzione del difetto con i tessuti del paziente stesso. Uno dei metodi più promettenti è lo stent venoso nel sito della più grande difficoltà nel flusso sanguigno (angioplastica a palloncino), che viene utilizzato per i tumori e la deformazione cicatriziale dei tessuti del mediastino. Come trattamento palliativo, le operazioni di smistamento sono utilizzate per garantire lo scarico del sangue, bypassando la sezione interessata.

Sindrome della vena cava inferiore

La sindrome della vena cava inferiore è considerata una patologia piuttosto rara e di solito è associata a blocco del lume del vaso con un trombo.

serraggio della vena cava inferiore in donne in gravidanza

Un gruppo speciale di pazienti con insufficienza di flusso sanguigno nella vena cava è costituito da donne in gravidanza, che hanno i presupposti per spremere il vaso con un utero in espansione, nonché cambiamenti nella coagulazione del sangue dal lato ipercoagulativo.

Il corso, la natura delle complicanze e gli esiti della trombosi della vena cava sono tra i più gravi tipi di alterazione della circolazione venosa, poiché è coinvolta una delle più grandi vene del corpo umano. Le difficoltà di diagnosi e trattamento possono essere associate non solo all'uso limitato di molti metodi di ricerca in donne in gravidanza, ma anche alla rarità della sindrome stessa, sulla quale non è stato scritto molto nemmeno nella letteratura specializzata.

La trombosi, che è particolarmente spesso associata al blocco dei vasi profondi delle gambe, della vena femorale e deliaca, può essere la causa della sindrome della vena cava inferiore. Quasi la metà dei pazienti ha una via ascendente per la trombosi.

La rottura del flusso sanguigno attraverso la vena cava può essere causata da legatura venosa mirata al fine di evitare l'embolia polmonare con danni alle vene degli arti inferiori. Neoplasie maligne degli organi addominali retroperitoneali provocano un'ostruzione della NPS in circa il 40% dei casi.

Durante la gravidanza, vengono create condizioni per la compressione del NIP da parte di un utero sempre più grande, che è particolarmente evidente quando ci sono due frutti e più, viene stabilita la diagnosi di polidramnios, o il feto è piuttosto grande. Secondo alcuni rapporti, segni di deflusso venoso nella vena cava inferiore si trovano a metà delle donne incinte, ma i sintomi si verifica solo nel 10% dei casi, e hanno espresso le forme - una donna su 100, con molto probabilmente una combinazione di disturbi della gravidanza di emostasi e malattie somatiche.

I segni clinici di trombosi della vena cava inferiore sono determinati dal suo grado, dal tasso di occlusione del lume e dal livello in cui si è verificata l'occlusione. A seconda del livello di blocco, la trombosi è distale, quando un frammento di una vena è interessato al di sotto del sito di afflusso delle vene renali, in altri casi sono coinvolti i segmenti renale ed epatico.

I principali segni di trombosi della vena cava inferiore considerano:

  1. Dolori addominali e lombari, i muscoli della parete addominale possono essere tesi;
  2. Gonfiore delle gambe, area inguinale, pube, addome;
  3. Cianosi sotto la zona di occlusione (gambe, vita, addome);
  4. Possibile espansione delle vene sottocutanee, che è spesso associata a una diminuzione progressiva dell'edema a seguito dell'istituzione di una circolazione collaterale.

Con la trombosi renale, la probabilità di insufficienza renale acuta a causa di marcata pletora venosa è elevata. Allo stesso tempo, la violazione della capacità di filtrazione degli organi sta progredendo rapidamente, la quantità di urina formatasi è nettamente ridotta alla sua completa assenza (anuria), la concentrazione di aumenti del sangue nel metabolismo di prodotti azotati metabolici (creatinina, urea). I pazienti con insufficienza renale acuta sullo sfondo della trombosi venosa lamentano dolore lombare, la loro condizione peggiora progressivamente, aumenta l'intossicazione e la compromissione della coscienza come il coma uremico è possibile.

La trombosi della vena cava inferiore alla confluenza degli affluenti epatici si manifesta con gravi dolori addominali - nell'epigastrio, sotto l'arco costale destro, caratterizzato da ittero, il rapido sviluppo di ascite, intossicazione, nausea, vomito, febbre. Con il blocco acuto della nave, i sintomi compaiono molto rapidamente e il rischio di insufficienza epatica o renale ed epatica acuta con elevata mortalità è alto.

I disturbi del flusso sanguigno nella vena cava a livello dei tributari epatici e renali sono tra le varietà più gravi di patologia con elevata mortalità, anche nelle condizioni delle possibilità della medicina moderna. L'occlusione della vena cava inferiore sotto il punto di ramificazione delle vene renali procede in modo più favorevole, poiché gli organi vitali continuano a svolgere le loro funzioni.

Quando si chiude il lume della vena cava inferiore, la sconfitta delle gambe è sempre bilaterale. Tipici sintomi di patologia possono essere considerati dolore, che colpisce non solo gli arti, ma anche l'area inguinale, l'addome, i glutei e il gonfiore, diffondendosi uniformemente su tutta la gamba, sulla parete frontale dell'addome, dell'inguine e del pube. Sotto la pelle, i tronchi venosi dilatati diventano visibili, assumendo il ruolo di deviazioni per il flusso sanguigno.

Più del 70% dei pazienti con trombosi della vena cava inferiore soffrono di disturbi trofici nei tessuti molli delle gambe. Sullo sfondo di un grave edema, compaiono ulcere non cicatrizzanti, spesso multiple, e il trattamento conservativo non porta alcun risultato. Nella maggior parte dei pazienti maschi con lesioni della vena cava inferiore, il ristagno di sangue negli organi pelvici e nello scroto provoca impotenza e sterilità.

Nelle donne in gravidanza, la compressione della vena cava dall'esterno dell'utero in crescita può essere poco evidente o assente con un adeguato flusso sanguigno collaterale. I sintomi della patologia compaiono entro il terzo trimestre e possono consistere in edema delle gambe, grave debolezza, vertigini e svenimento in posizione supina, quando l'utero si trova effettivamente sulla vena cava inferiore.

Nei casi gravi durante la gravidanza, la sindrome della vena cava inferiore può manifestarsi come episodi di perdita di coscienza e grave ipotensione, che influenzano lo sviluppo del feto nell'utero, che sta vivendo l'ipossia.

Per identificare occlusioni o compressione della vena cava inferiore, la flebografia è utilizzata come uno dei metodi diagnostici più informativi. Forse l'uso di ultrasuoni, risonanza magnetica, esami del sangue sono necessari per la coagulazione e l'urina per escludere la patologia renale.

Video: trombosi della vena cava inferiore, trombo fluttuante sugli ultrasuoni

Il trattamento della sindrome della vena cava inferiore può essere conservativo sotto forma di anticoagulanti che prescrivono, terapia trombolitica, correzione dei disturbi metabolici mediante infusione di soluzioni medicinali, tuttavia, con occlusioni massicce e localizzate della nave, è necessaria un'operazione. Vengono eseguite trombectomia, resezione delle aree vascolari, operazioni di smistamento mirate alla circolazione del bypass circolatorio, bypassando il sito di occlusione. Per la prevenzione del tromboembolismo, vengono installati speciali filtri cava nel sistema dell'arteria polmonare.

Alle donne incinte con segni di compressione della vena cava si consiglia di dormire o sdraiarsi solo dalla loro parte, per eliminare eventuali esercizi in posizione supina, sostituendoli con le procedure a piedi e in acqua.

CAPITOLO 15. ANATOMIA TOPOGRAFICA E CHIRURGIA OPERATIVA DELL'ASSETTO

15.1. FRONTIERE, AREE E DIPARTIMENTI DELL'ASTRATTO

Dall'alto, l'addome è delimitato dagli archi costali, sotto le creste iliache, i legamenti inguinali e il bordo superiore della fusione pubica. Il bordo laterale dell'addome scorre lungo linee verticali che collegano le estremità delle costole dell'XI con le spine anteropalteriori (Fig. 15.1).

Le due linee orizzontali dell'addome sono divise in tre sezioni: epigastrio (epigastrio), utero (mesogastrico) e ipogastrio (ipogastrio). I bordi esterni dei muscoli retti dell'addome vanno dall'alto verso il basso e dividono ogni sezione in tre aree.

Va tenuto presente che i confini della cavità addominale non corrispondono ai confini della parete addominale anteriore. La cavità addominale è lo spazio coperto dalla fascia intra-addominale, delimitata superiormente dal diaframma, al di sotto della linea di confine che separa la cavità addominale dalla cavità pelvica.

Fig. 15.1. La divisione dell'addome in dipartimenti e aree:

1 - proiezione della cupola del diaframma;

2 - linea costarum; 3 - linea spmarum; a - l'addome superiore; b - utero; in - undercuts; Io - la vera regione epigastrica; II e III - aree subcostali destra e sinistra; V è la regione ombelicale; IV e VI - aree laterali destra e sinistra; VIII - regione sovrapubica; VII e IX - aree di ileo

15.2. Parete addominale dell'avambraccio anteriore

La parete addominale antero-laterale è un complesso di tessuti molli situato all'interno dei confini dell'addome e che copre la cavità addominale.

15.2.1. Proiezione degli organi sulla parete addominale anterolaterale

Il fegato (lobo destro), parte della cistifellea, flessione epatica del colon, ghiandola surrenale destra, parte del rene destro sono proiettati nell'area subcostale destra (Fig. 15.2).

Il lobo sinistro del fegato, parte della cistifellea, parte del corpo e parte pilorica dello stomaco, la metà superiore del duodeno, la giunzione duodenale-digiunale (piega), il pancreas, parti dei reni destro e sinistro, l'aorta con il tronco celiaco, il plesso celiaco, piccola porzione del pericardio, vena cava inferiore.

Il fondo, il cardias e parte del corpo dello stomaco, milza, coda del pancreas, parte del rene sinistro e parte del lobo epatico sinistro sono proiettati nell'area subcostale sinistra.

Il colon ascendente, parte dell'ileo, parte del rene destro e dell'uretere destro sono proiettati nella regione laterale destra dell'addome.

Una parte dello stomaco (maggiore curvatura), colon trasverso, anse del digiuno e ileo, parte del rene destro, aorta, vena cava inferiore sono proiettate nella regione ombelicale.

Il colon discendente, i loop del jejunum e l'uretere sinistro sono proiettati nella regione laterale sinistra dell'addome.

Il cieco con l'appendice e l'ileo terminale sono proiettati nell'area deleo-inguine destra.

I cappi del digiuno e dell'ileo, la vescica nello stato riempito, parte del colon sigmoideo (passaggio alla linea retta) sono proiettati nell'area sovrapubica.

Il colon sigmoideo e gli anelli del digiuno e dell'ileo sono proiettati nella regione ileo-inguinale sinistra.

L'utero normalmente non progredisce oltre il bordo superiore della sinfisi pubica, ma durante la gravidanza, a seconda del periodo, può essere proiettato nella regione sovrapubica, ombelicale o epigastrica.

Fig. 15.2. La proiezione di organi sulla parete addominale anteriore (da: Zolotko, Yu.L., 1967):

1 - il bordo anteriore della pleura; 2 - sterno; 3 - l'esofago; 4 - cuore; 5 - il lobo sinistro del fegato; 6 - sezione cardiale dello stomaco; 7 - il fondo dello stomaco; 8 - spazio intercostale; 9 - XII bordo; 10 - dotto biliare comune; 11 - milza; 12 - il corpo dello stomaco; 13 - la curva sinistra di un colon; 14 - arco costale; 15 - flessione congenita duodenale; 16 - digiuno; 17 - il colon discendente; 18 - sigmoide colon; 19 - ala ileale; 20 - colonna vertebrale anteriore superiore dell'ileo; 21 - V vertebra lombare; 22 - la tube di Falloppio; 23 - ampolla rettale; 24 - la vagina; 25 - l'utero; 26 - il retto; 27 - una partita di caccia a forma di verme; 28 - ileo; 29 - cieco; 30 - la bocca della valvola di flusso ileal-blind; 31 - colon ascendente; 32 - duodeno;

33 - flessione destra del colon; 34 - stomaco pilorico; 35 - cistifellea; 36 - dotto cistico; 37 - dotto epatico comune; 38 - dotti epatici lobari; 39 - il fegato; 40 - il diaframma; 41 - facile

15.2.2. Topografia degli strati e punti deboli della parete addominale anterolaterale

La pelle della regione è mobile, elastica, che rende possibile utilizzarla per scopi plastici nel caso di chirurgia plastica di difetti facciali (metodo stelo Filatovsky). Il cappotto è sviluppato abbastanza bene.

Il tessuto grasso sottocutaneo è diviso in due strati dalla fascia superficiale, il suo grado di sviluppo può essere diverso tra le diverse persone. Nella zona dell'ombelico, la fibra è praticamente assente, lungo la linea bianca è poco sviluppata.

La fascia superficiale è costituita da due strati - superficiali e profondi (fascia di Thompson). La foglia profonda è molto più forte e più densa della superficie ed è attaccata al legamento inguinale.

La propria fascia copre i muscoli addominali e le micce con il legamento inguinale.

Il più superficiale è il muscolo obliquo esterno dell'addome. Consiste di due parti: il muscolo, situato più lateralmente, e aponeurotico, che si trova anteriormente al muscolo retto dell'addome e il muscolo retto coinvolto nella formazione della vagina. Il margine inferiore dell'aponeurosi si ispessisce, si inclina verso il basso e verso l'interno e forma il legamento inguinale.

Muscolo obliquo interno più profondamente localizzato dell'addome. Consiste anche di una parte muscolare e aponeurotica, ma la parte aponeurotica ha una struttura più complessa. L'aponeurosi ha una fessura longitudinale situata a circa 2 cm sotto l'ombelico (linea di Douglas o arcuata). Sopra questa linea, l'aponeurosi consiste di due fogli, uno dei quali si trova anteriormente al muscolo retto dell'addome, e l'altro è posteriore ad esso. Sotto la linea di Douglas, entrambi i fogli si fondono l'uno con l'altro e si trovano anteriormente al muscolo retto (Fig. 15.4).

Il muscolo retto dell'addome si trova nella parte centrale dell'addome. Le sue fibre sono dirette da cima a fondo. Il muscolo è diviso per 3-6 corde tendinee e giace nella sua stessa vagina, formata dalle aponeurosi dei muscoli addominali obliqui e trasversali interni ed esterni. La parete anteriore della vagina è rappresentata dall'aponeurosi

muscoli addominali obliqui esterni e parzialmente interni obliqui. È liberamente separato dal muscolo retto, ma cresce insieme ad esso nell'area dei ponticelli tendinei. La parete posteriore è formata a causa dell'aponeurosi del obliquo interno (parzialmente), dei muscoli addominali trasversali e della fascia intra-addominale e non cresce insieme al muscolo, formando

Fig. 15.3. Strati della parete addominale anterolaterale (da: Voylenko VN, e altri,

1 - muscolo retto dell'addome; 2 - muscolo addominale obliquo esterno; 3 - ponticello tra i segmenti muscolari dritti; 4 - aponeurosi dei muscoli addominali obliqui esterni; 5 - muscolo piramidale; 6 - cordone spermatico; 7 - ilio-inguinale nervo; 8 - i rami cutanei anteriore e laterale del nervo iliaco-ipogastrico; 9, 12 - rami cutanei anteriori dei nervi intercostali; 10 - rami cutanei laterali dei nervi intercostali; 11 - la parete frontale della vagina del muscolo retto dell'addome

spazio di cellulosa in cui passano i vasi epigastrici superiore e inferiore. Allo stesso tempo, le vene corrispondenti nella zona dell'ombelico sono collegate tra loro e formano una rete venosa profonda. In alcuni casi, il muscolo retto dell'addome è rinforzato dal basso dal muscolo piramidale (Fig. 15.3).

Fig. 15.4. Vasi sanguigni profondi della parete addominale antero-laterale (da: Voylenko VN et al., 1965):

I - arteria epigastrica superiore e vena; 2, 13 - la parete posteriore della vagina del muscolo retto dell'addome; 3 - arterie, vene e nervi intercostali; 4 - muscolo addominale trasversale; 5 - nervo ileo-ipogastrico; 6 - Linea di Dagoobraznaya; 7 - l'arteria epigastrica inferiore e la vena; 8 - muscolo retto dell'addome; 9 - ilio-inguinale nervo; 10 - muscolo obliquo interno dell'addome;

II - aponeurosis dei muscoli addominali obliqui interni; 12 - la parete frontale della vagina del muscolo retto dell'addome

Il muscolo trasversale dell'addome si trova più in profondità di tutti gli altri. Consiste anche di parti muscolari e aponeurotiche. Le sue fibre sono disposte trasversalmente, mentre la parte aponeurotica è molto più larga della muscolatura, con il risultato che al posto della loro transizione vi sono piccoli spazi a fessura. La transizione della parte muscolare verso il tendine ha la forma di una linea semicircolare, chiamata lunate, o la linea di Spiegel.

Di conseguenza, l'aponeurosi della linea Douglas del muscolo addominale trasversale si divide anche: sopra questa linea passa sotto il muscolo retto dell'addome e partecipa alla formazione della parete vaginale posteriore del muscolo retto, e al di sotto della linea partecipa alla formazione della parete anteriore della vagina.

La fascia intra-addominale si trova sotto il muscolo trasversale, che nella zona in esame è chiamata trasversale (lungo il muscolo su cui giace) (Fig. 15.4).

Va notato che l'aponeurosi dei muscoli addominali obliqui e trasversali sinistro e destro nella linea mediana crescono insieme, formando la linea bianca dell'addome. Data la relativa povertà delle navi, la presenza di una connessione tra tutti gli strati e la forza sufficiente, è la linea bianca dell'addome che è il luogo dell'accesso chirurgico più veloce durante gli interventi sugli organi interni dell'addome.

Sulla superficie interna della parete addominale, è possibile identificare un numero di pieghe e depressioni (pit).

Direttamente lungo la linea mediana, vi è una piega ombelicale verticalmente centrale, che è il resto del dotto urinario fetale, successivamente ricoperto. Nella direzione obliqua, dall'ombelico alle superfici laterali della vescica, ci sono pieghe ombelicali interne o mediali destra e sinistra. Sono i resti delle arterie ombelicali obliterate, ricoperte di peritoneo. Infine, dall'ombelico al centro del legamento inguinale, laterali, o esterne, si formano pieghe ombelicali, formate dal peritoneo che ricopre i vasi epigastrici inferiori.

Tra queste pieghe sono le fosse inguinali, mediali inguinali e laterali inguinali.

Il termine "punti deboli della parete addominale" unisce tali parti di esso che frenano debolmente la pressione intra-addominale e, quando si alza, possono essere posti dove viene rilasciata un'ernia.

Questi luoghi includono tutta la fossa di cui sopra, il canale inguinale, la linea bianca dell'addome, le linee semilunari e arcuate.

Fig. 15.5. La topografia della superficie interna della parete addominale antero-laterale:

1 - muscolo retto dell'addome; 2 - fascia trasversale; 3 - piega centrale; 4 - piega ombelicale interna; 5 - piega ombelicale esterna; 6 - fossa inguinale laterale; 7 - fossa inguinale mediale; 8 - fossa soprabossa; 9 - fossa femorale; 10 - legamento lacunare; 11 - anello femorale profondo; 12 - vena iliaca esterna; 13 - arteria iliaca esterna; 14 - cordone spermatico; 15 - anello profondo del canale inguinale; 16 - i vasi epigastralny più bassi; 17 - arteria ombelicale; 18 - peritoneo parietale

15.2.3. Topografia del canale inguinale

Il canale inguinale (canalis inguinalis) si trova sopra il legamento inguinale ed è uno spazio a fessura tra esso e gli ampi muscoli addominali. Nel canale inguinale ci sono 4 pareti: anteriore, superiore, inferiore e posteriore e 2 aperture: interna ed esterna (figura 15.6).

La parete frontale del canale inguinale è l'aponeurosi del muscolo addominale obliquo esterno, che nella sua parte inferiore si ispessisce e torso posteriormente, formando il legamento inguinale. Quest'ultima è la parete inferiore del canale inguinale. In questa regione, i bordi dei muscoli obliqui e trasversali interni si trovano leggermente al di sopra del legamento inguinale e quindi si forma la parete superiore del canale inguinale. La parete posteriore è rappresentata da una fascia trasversale.

L'apertura esterna, o anello inguinale superficiale (annulus inguinalis superficialis), è formato dalle due gambe dell'aponeurosi dei muscoli addominali obliqui esterni, che divergono ai lati e si attaccano alla sinfisi pubica e al tubercolo pubico. Allo stesso tempo, all'esterno, le gambe sono rinforzate dal cosiddetto mazzo interpeduncolare e, all'interno, dal fascio piegato.

L'apertura interna, o anello inguinale profondo (annulus inguinalis profundus), è un difetto nella fascia trasversale, situata a livello della fossa inguinale laterale.

Il nervo inguinale del canale, il ramo genitale del nervo femorale-genitale e il cordone spermatico sono i contenuti del canale inguinale. Quest'ultimo è un insieme di strutture anatomiche, collegate da fibre sciolte e coperte da una membrana vaginale e un muscolo che solleva il testicolo. Il dotto spermatico si trova nel cordone spermatico con a. cremasterica e vene, anteriori a loro sono l'arteria testicolare e il plesso venoso dell'utero.

Il contenuto del canale inguinale nelle donne è il nervo ileale, il ramo genitale del nervo femorale-genitale, il processo vaginale del peritoneo e il legamento rotondo dell'utero.

Va tenuto presente che il canale inguinale è il sito dell'uscita di due tipi di ernia: diritta e obliqua. Nel caso in cui il decorso del canale erniario corrisponda alla posizione del canale inguinale, ad es. la bocca del sacco erniario si trova nella fossa laterale, l'ernia è chiamata obliqua. Se l'ernia si trova nell'area della fossa mediale, allora si chiama diretta. È anche possibile la formazione di ernia congenita del canale inguinale.

Fig. 15.6. Canale inguinale:

1 - la parete anteriore del canale inguinale (aponeurosi dei muscoli addominali obliqui esterni); 2 - la parete superiore del canale inguinale (bordi inferiori dei muscoli addominali obliqui e trasversali interni; 3 - la parete posteriore del canale inguinale (fascia trasversale); 4 - la parete inferiore del canale inguinale (legamento inguinale); 5 - aponeurosi del muscolo addominale obliquo esterno; 6 - il legamento inguinale ; 7 - muscolo addominale obliquo interno; 8 - muscolo addominale trasversale; 9 - fascia trasversale; 10 - nervo inguinale iliaco; 11 - ramo sessuale del nervo genitale-femorale; 12 - cordone seminale; 13 - muscolo che solleva il testicolo; 14 - seme - condotto di deflusso; 15 - fascia esterna del seme

15.2.4. Topografia dei vasi sanguigni e dei nervi della parete addominale anterolaterale

I vasi sanguigni della parete addominale anterolaterale sono disposti in diversi strati. I più superficiali nel tessuto adiposo sottocutaneo dell'ipogastrio sono i rami dell'arteria femorale: i genitali esterni, l'arteria epigastrica superficiale e superficiale, che avviluppano l'osso iliaco. Le arterie accompagnano uno o due della stessa vena. Nel tessuto adiposo sottocutaneo dell'epigastrio, la vena mammaria (v. Thoracoepigastrica) passa dall'alto verso il basso, che si estende fino alla regione ombelicale, dove si fonde con la rete venosa ombelicale superficiale. Così, nell'area dell'ombelico si forma un'anastomosi tra il sistema della vena cava inferiore (a scapito delle vene addominali superficiali) e la vena cava superiore (dovuta alla vena dello sterno).

Le arterie intercostali e le vene appartenenti a 7-12 spazi intercostali si trovano tra il muscolo obliquo trasversale e interno dell'addome.

Lungo la parete vaginale posteriore del muscolo retto dell'addome si trovano l'arteria e la vena epigastrica inferiore (sotto l'ombelico) e i vasi superiori sopracopital (sopra l'ombelico). I primi sono i rami delle arterie e delle vene iliache esterne, le seconde sono la continuazione diretta delle arterie e delle vene interne del torace. Come risultato della connessione di queste vene nell'ombelico, si forma un'altra anastomosi tra il sistema della vena cava inferiore (a causa delle vene epigastriche inferiori) e la vena cava superiore (a causa delle vene epigastriche superiori).

Nell'area dell'ombelico dall'interno un legamento circolare del fegato è attaccato alla parete addominale antero-laterale, nella profondità della quale si trovano le vene ombelicali, che sono collegate con la vena porta. Di conseguenza, nell'ombelico, le cosiddette anastomosi portocavali si formano tra le vene paratiroidee e le vene epigastriche inferiori e superiori (profonde) e le vene epigastriche superficiali (superficiali). Di maggiore importanza clinica è l'anastomosi superficiale: con ipertensione portale, le vene safene aumentano drammaticamente in termini di dimensioni, questo sintomo è chiamato "testa delle meduse".

L'innervazione della parete addominale anterolaterale viene effettuata dai 6 nervi intercostali inferiori. I nervi si trovano tra il muscolo trasversale e il muscolo obliquo interno, mentre l'epigastrio innerva 7, 8 e 9 nervi intercostali, l'utero - 10 e 11, il sottotono - 12 nervo intercostale, che è chiamato subcostale.

Il diaframma è un setto a forma di cupola che separa la cavità toracica e la cavità addominale. Dal lato della cavità toracica, è coperto dalla fascia intratoracica e dalla pleura parietale, dal lato della cavità addominale - dalla fascia intra-addominale e dal peritoneo parietale. Caratteristica anatomica

Ci sono sezioni del tendine e del muscolo del diaframma. Nella sezione muscolare, tre parti si distinguono, rispettivamente, nei punti di attacco del diaframma: sternale, costale e lombare.

Fig. 15.7. La superficie inferiore del diaframma:

1 - parte del tendine; 2 - porzione sternale; 3 - parte costola; 4 - parte lombare; 5 - triangolo dello sterno; 6 - triangolo costale lombare; 7 - apertura della vena cava inferiore; 8 - apertura esofagea; 9 - apertura aortica; 10 - fessura interpeduncolare mediale; 11 - schisi interpeduncolare laterale; 12 - l'aorta; 13 - l'esofago; 14 - il nervo vago destro; 15 - l'aorta; 16 - dotto linfatico toracico; 17 - tronco simpatico; 18 - vena spaiata; 19 - nervi celiaci

Topografia dei fori e dei triangoli del diaframma

I triangoli costalingei sono situati di fronte tra le parti sternali e costali, mentre i triangoli costali lombari sono dietro. In questi triangoli non ci sono fibre muscolari e i fogli delle fasce intra-addominali e intratoraciche sono in contatto.

La parte lombare del diaframma forma tre gambe accoppiate: mediale, medio e laterale. Le gambe mediali si incrociano, a seguito della quale si formano due fori tra loro: aortico (posteriore) ed esofageo (anteriore). Allo stesso tempo, le fibre muscolari che circondano l'apertura esofagea formano lo sfintere esofageo. Il contenuto delle aperture rimanenti è mostrato in fig. 15.7.

15.4. TOPOGRAFIA RASSEGNA DEL PIANO SUPERIORE

Il piano superiore della cavità addominale si trova dal diaframma alla radice del mesentere del colon trasverso, la cui proiezione coincide più o meno con la linea bicostale.

Nel piano superiore della cavità addominale si trovano il fegato, la cistifellea, lo stomaco, la milza e parte del duodeno. Nonostante il fatto che il pancreas si trovi nel tessuto retroperitoneale, a causa della sua vicinanza topografica, clinica e funzionale agli organi elencati, è anche indicato come organi della cavità addominale superiore.

Borse e fasci peritoneali

Il peritoneo del piano superiore, che copre gli organi interni, forma tre sacche: epatica, pre-gastrica e omentale. Allo stesso tempo, a seconda del grado di copertura, il peritoneo è isolato per via intraperitoneale o intraperitoneale (su tutti i lati), mesoperitoneale (su tre lati) e retroperitoneale (su un lato) localizzato (Fig. 15.8).

La sacca epatica è limitata alla mezzaluna mediale e ai legamenti rotondi del fegato e si compone di tre sezioni. La regione sopraepatica, o lo spazio subfrenico destro, si trova tra il diaframma e il fegato, è la regione addominale più alta.

Fig. 15.8. Schema del taglio sagittale dell'addome:

1 - parete addominale anterolaterale; 2 - spazio subfrenico; 3 - il fegato; 4 - legamento epato-gastrico; 5 - spazio subepatico; 6 - lo stomaco; 7 - legamento gastrocolico; 8 - foro di riempimento; 9 - pancreas; 10 - sacca per imbottitura; 11 - mesentere del colon trasverso; 12 - colon trasverso; 13 - una grande ghiandola; 14 - peritoneo parietale; 15 - cappi dell'intestino tenue e il mesentere dell'intestino tenue

cavità. In questo spazio l'aria si accumula durante la perforazione degli organi interni. Davanti, passa nella fessura preepatica che si trova tra il fegato e la parete anterolaterale dell'addome. La fessura preepatica dal basso passa nello spazio subpatico situato tra la superficie viscerale del fegato e gli organi sottostanti - parte del duodeno e flessione epatica del colon. Sul lato laterale, lo spazio subpatico comunica con il canale laterale destro. Nella parte posteriore-mediale dello spazio subpatico tra il legamento epato-duodenale e epato-renale vi è una fessura simile a una fessura: il foro omentale, o Winslow, che collega il sacco epatico con l'omentale.

Il sacco imbottito occupa una posizione più arretrata. Dietro è limitato al peritoneo parietale, anteriormente e lateralmente allo stomaco con i suoi legamenti, medialmente alle pareti dell'omento. Questo è uno spazio a fessura, che ha, a parte l'omento, nessuna connessione con la cavità addominale. Questo fatto spiega la possibilità di un flusso prolungato di ascessi a basso sintomo, situato nel premistoppa.

La borsa pre-gastrica occupa la posizione frontale. Dietro è limitato allo stomaco con i suoi legamenti e in parte la milza, nella parte anteriore - la parete anterolaterale dell'addome. La parte superiore della sacca pre-gastrica è chiamata spazio subfrenico sinistro. Sul lato laterale, la borsa comunica con il canale laterale sinistro.

L'apporto di sangue agli organi del piano superiore della cavità addominale (figura 15.9) è fornito dalla parte addominale dell'aorta discendente. A livello del bordo inferiore della XII vertebra toracica, il tronco celiaco parte da esso, che quasi immediatamente si divide nei suoi rami terminali: le arterie gastriche, epatiche e spleniche di sinistra. L'arteria gastrica sinistra va alla parte cardiaca dello stomaco e quindi si trova sulla metà sinistra della curvatura minore. L'arteria epatica comune dà i rami: al duodeno - l'arteria gastro-duodenale, allo stomaco - l'arteria gastrica destra e quindi passa nella propria arteria epatica, che fornisce fegato, cistifellea e tratto biliare. L'arteria splenica va quasi orizzontalmente a sinistra verso la milza, dando brevi rami allo stomaco lungo la strada.

Il sangue venoso dagli organi del piano superiore della cavità addominale scorre nella vena porta (da tutti gli organi spaiati eccetto il fegato), che viene inviato alle porte del fegato, situato nel legamento epato-duodenale. Il sangue scorre dal fegato alla vena cava inferiore.

Nervi e plessi nervosi

L'innervazione del piano superiore della cavità addominale viene effettuata dai nervi vago, dal tronco simpatico e dai nervi celiaci. Durante il corso dell'aorta addominale, si forma il plesso aortico addominale formato da rami simpatici e parasimpatici. Nel punto di separazione dall'aorta del tronco celiaco, si forma il plesso celiaco, che dà rami,

Fig. 15.9. Il piano superiore della cavità addominale (da: Voylenko VN e altri, 1965):

I - arteria epatica comune; 2 - arteria splenica; 3 - tronco celiaco; 4 - arteria gastrica sinistra e vena; 5 - milza; 6 - lo stomaco; 7 - l'arteria gastrocolica sinistra e la vena; 8 - una grande ghiandola; 9 - arteria e vena gastrocolica destra; 10 - duodeno;

II - arteria e vena gastrica destra; 12 - arteria gastroduodenale e vena; 13 - dotto biliare comune; 14 - vena cava inferiore; 15 - vena porta; 16 - propria arteria epatica; 17 - il fegato; 18 - cistifellea

diffondendosi con i rami del tronco celiaco. Di conseguenza, i plessi nervosi degli organi (epatico, splenico, renale) si formano vicino agli organi, garantendo l'innervazione degli organi corrispondenti. Nel luogo di origine dell'arteria mesenterica superiore, si trova il plesso mesenterico superiore, che partecipa all'innervazione dello stomaco.

Gruppi di linfonodi

Il sistema linfatico del piano superiore della cavità addominale è rappresentato da collettori linfatici che formano il dotto linfatico toracico, vasi linfatici e nodi. È possibile distinguere i gruppi regionali di linfonodi che raccolgono la linfa dagli organi separati (gastrico destro, sinistro, epatico, splenico) e gli organi di raccolta che ricevono linfa da diversi organi. Questi includono i linfonodi celiaci e aortici. La linfa scorre da loro nel dotto linfatico toracico, che è formato dalla fusione di due tronchi linfatici lombari.

15.5. ANATOMIA CLINICA DELLO STOMACO

Lo stomaco è un organo muscolare cavo in cui vengono emesse la parte cardiaca, il fondo, il corpo, la parte pilorica. La parete dello stomaco è composta da 4 strati: la membrana mucosa, la sottomucosa, lo strato muscolare e il peritoneo. Gli strati sono interconnessi a coppie, il che consente di combinarli in casi: mucoso-sottomucoso e sero-muscolare (Fig. 15.10).

Golotopiya. Lo stomaco si trova nell'ipocondrio sinistro, in parte nell'epigastrio.

La scheletropia dello stomaco è estremamente instabile e si differenzia nello stato riempito e svuotato. L'ingresso allo stomaco è proiettato sulla giunzione con lo sterno della cartilagine delle costole VI o VII. Il gatekeeper viene proiettato 2 cm a destra della linea mediana a livello dell'ottava costola.

Sintopia. La parete anteriore dello stomaco è adiacente alla parete addominale anterolaterale. La grande curvatura è in contatto con il trasverso

due punti, piccolo - con il lobo sinistro del fegato. Il muro posteriore è in stretto contatto con il pancreas e in qualche modo più libero - con il rene sinistro e la ghiandola surrenale.

Apparato del legamento Ci sono legamenti profondi e superficiali. I legamenti superficiali sono attaccati lungo la curvatura grande e piccola e si trovano sul piano frontale. Questi includono lungo la maggiore curvatura del legamento gastro-esofageo, il legamento gastro-diaframmatico, il legamento gastro-splenico, il legamento gastrocolico. Sulla curvatura minore sono i legamenti epato-duodenale e epato-gastrico, che, insieme al legamento gastro-diaframmatico, sono chiamati omento. I legamenti profondi sono attaccati alla parte posteriore dello stomaco. Questo è il legamento gastro-pancreatico e il legamento piloro-pancreatico.

Fig. 15.10. I reparti dello stomaco e del duodeno. Stomaco: 1 - parte cardiaca; 2 - in basso; 3 - il corpo; 4 - parte antrale; 5 - il gatekeeper;

6 - giunzione gastro-duodenale. duodeno;

7 - parte orizzontale superiore;

8 - la parte discendente; 9 - parte orizzontale inferiore; 10 - la parte ascendente

Rifornimento di sangue e deflusso venoso

Rifornimento di sangue Ci sono 5 fonti di afflusso di sangue allo stomaco. Le arterie gastroepiploiche destra e sinistra si trovano lungo la maggiore curvatura, le arterie gastriche destra e sinistra sono lungo la curvatura minore. Inoltre, parte del cardias e della parete posteriore del corpo sono alimentati da brevi arterie gastriche (Fig. 15.11).

Il letto venoso dello stomaco è diviso in parti intraorganiche e extraorganiche. La rete venosa intraorganica si trova a strati secondo gli strati della parete dello stomaco. La parte extraorganica corrisponde fondamentalmente al letto arterioso. Sangue venoso dallo stomaco

scorre nella vena porta, ma va ricordato che nella regione del cardias vi sono anastomosi con le vene dell'esofago. Così, nella regione del cardias dello stomaco, si forma l'anastomosi venosa portocavale.

L'innervazione dello stomaco viene effettuata dai rami dei nervi vago (parasimpatico) e del plesso celiaco.

Fig. 15.11. Arterie del fegato e dello stomaco (da: The Big Medical Encyclopedia. - T. 10. - 1959):

1 - dotto cistico; 2 - dotto epatico comune; 3 - propria arteria epatica; 4 - arteria gastroduodenale; 5 - arteria epatica comune; 6 - l'arteria frenica inferiore; 7 - tronco celiaco; 8 - nervo vago posteriore; 9 - arteria gastrica sinistra; 10 - nervo vago anteriore; 11 - l'aorta; 12, 24 - arteria splenica; 13 - milza; 14 - pancreas; 15, 16 - l'arteria gastroepiploica sinistra e la vena; 17 - linfonodi del legamento gastroepiploico; 18, 19 - la vena gastroepiploica e l'arteria giuste; 20 - una grande ghiandola; 21 - vena gastrica destra; 22 - il fegato; 23 - vena splenica; 25 - dotto biliare comune; 26 - arteria gastrica destra; 27 - vena porta

Drenaggio linfatico Simile al canale venoso, il sistema linfatico è anche diviso in intraorganici (dagli strati del muro) e parti extraorganiche corrispondenti al decorso delle vene dello stomaco. I linfonodi regionali per lo stomaco sono i nodi del piccolo e del grande omento, anche i nodi situati alle porte della milza e lungo il tronco celiaco (Figura 15.12).

Fig. 15.12. Gruppi di linfonodi del piano superiore della cavità addominale: 1 - nodi epatici; 2 - nodi celiaci; 3 - nodi diaframmatici; 4 - nodi gastrici sinistri; 5 - nodi splenici; 6 - nodi gastroepiploici sinistri; 7 - nodi gastroepiploici di destra; 8 - nodi gastrici di destra; 9 - gatekeeper; 10 - nodi pancreatoduodenali

15.6. ANATOMIA CLINICA DEL FEGATO E MODO BILARE

Il fegato è un grande organo parenchimale di forma cuneiforme o triangolare appiattita. Ha due superfici: superiore, o diaframmatica, e inferiore, o viscerale. Nel fegato, i lobi destro, sinistro, quadrato e caudato sono isolati.

Tolotopiya. Il fegato si trova nell'ipocondrio destro, in parte nell'epigastrio e in parte nell'ipocondrio sinistro.

Skeletopy. Il limite superiore della proiezione del fegato sulla parete addominale corrisponde all'altezza della posizione della cupola del diaframma sulla destra, quella inferiore è estremamente individuale e può corrispondere al bordo dell'arco costale o essere più alta o più bassa.

Sintopia. La superficie diaframmatica del fegato è strettamente adiacente al diaframma attraverso il quale entra in contatto con il polmone destro e in parte con il cuore. La giunzione della superficie diaframmatica del fegato con il posteriore viscerale è chiamata margine posteriore. È privo di copertura peritoneale, che suggerisce una superficie non peritoneale del fegato, o pars nuda. In questa zona, l'aorta, e specialmente la vena cava inferiore, che a volte è immersa nel parenchima dell'organo, è strettamente annessa al fegato. La superficie viscerale del fegato ha un numero di solchi e depressioni, o di depressioni, la cui posizione è estremamente individuale e si ritrova nell'embriogenesi, i solchi sono formati dalle formazioni vascolari e duttali che passano e dalle depressioni - dagli organi sottostanti, che schiacciano il fegato verso l'alto. Ci sono solchi longitudinali destro e sinistro e solco trasversale. Il solco longitudinale destro contiene la cistifellea e la vena cava inferiore, il solco longitudinale sinistro e il legamento venoso del fegato, il solco trasversale chiamato porta del fegato ed è il sito di penetrazione dei rami della vena porta, la sua stessa arteria epatica e l'uscita dei dotti epatici (destra e sinistra). Un'impressione dello stomaco e dell'esofago può essere trovata sul lobo sinistro e dal duodeno, stomaco, colon e rene destro con la ghiandola surrenale sul lobo destro.

L'apparato legamentoso è rappresentato da luoghi in cui il peritoneo passa dal fegato ad altri organi e strutture anatomiche. Sulla superficie diaframmatica secernono legamento diaframmatico-epatico,

costituito da parti longitudinali (legamenti a mezzaluna) e trasversali (legamenti coronarici con legamenti triangolari destro e sinistro). Questo legamento è uno dei principali elementi di fissazione del fegato. Sulla superficie viscerale sono legamenti epato-duodenali ed epato-gastrici, che sono duplicazione del peritoneo con vasi interni, plessi nervosi e cellulosa. Questi due legamenti, insieme al legamento gastro-diaframmatico, costituiscono un piccolo omento.

Rifornimento di sangue e deflusso venoso

Il sangue entra nel fegato attraverso due vasi: la vena porta e la sua stessa arteria epatica. La vena porta è formata dalla fusione delle vene mesenteriche superiore e inferiore con la vena splenica. Di conseguenza, la vena porta il sangue dagli organi addominali spaiati - l'intestino tenue e crasso, lo stomaco, la milza. L'arteria epatica privata è uno dei rami terminali dell'arteria epatica comune (il primo ramo del tronco celiaco). La vena porta e la sua stessa arteria epatica si trovano nello spessore del legamento epatoduodenale, mentre la vena occupa una posizione intermedia tra il tronco dell'arteria e il dotto biliare comune.

Non lontano dalle porte del fegato, i vasi indicati sono divisi in due rami finali, destro e sinistro, che penetrano nel fegato e si dividono in rami più piccoli. Parallelamente ai vasi, i dotti biliari si trovano nel parenchima epatico. La vicinanza e il parallelismo di questi vasi e condotti ha permesso di distinguerli in un gruppo funzionale, la cosiddetta Triade di Glisson, i cui rami assicurano il funzionamento di una parte rigorosamente definita del parenchima epatico, chiamata segmento. Segmento di fegato - un segmento del parenchima epatico, in cui si dirama il ramo segmentale della vena porta, nonché il ramo corrispondente della propria arteria epatica e il dotto biliare segmentario. Allo stato attuale, viene adottata la divisione del fegato secondo Couinaud, secondo la quale sono isolati 8 segmenti (figura 15.13).

Il deflusso venoso dal fegato è effettuato dal sistema delle vene epatiche, il cui corso non corrisponde alla posizione degli elementi della triade del glisson. Le caratteristiche delle vene epatiche sono l'assenza di valvole e una forte connessione con lo stroma del tessuto connettivo dell'organo, con il risultato che queste vene non collassano quando sono danneggiate. Nella quantità di 2-5, queste vene si aprono per bocca alla vena cava inferiore passando dietro il fegato.

Fig. 15.13. Legamenti e segmenti del fegato: 1 - legamento triangolare destro; 2 - legamento coronario destro; 3 - legamento coronario sinistro; 4 - legamento triangolare; 5 - legamento falciforme; 6 - legamento rotondo del fegato; 7 - cancelli epatici; 8 - legamento epatoduodenale; 9 - legamento venoso. I-VIII - segmenti del fegato

Topografia della cistifellea

La cistifellea è un organo muscolare cavo in cui il fondo, il corpo e il collo sono isolati, attraverso i quali la vescica è collegata attraverso il dotto cistico al resto del tratto biliare.

Tolotopiya. La cistifellea si trova nella zona subcostale destra.

Skeletopy. La proiezione del fondo della cistifellea corrisponde al punto di intersezione dell'arco costale e del bordo esterno del muscolo retto dell'addome.

Sintopia. La parete superiore della cistifellea è strettamente adiacente alla superficie viscerale del fegato, in cui la dimensione corrispondente della fossa cistica. A volte la colecisti è incorporata nel parenchima, per così dire. Più spesso, la parete inferiore della cistifellea entra in contatto con il colon trasverso (a volte con il duodeno e lo stomaco).

L'apporto di sangue alla cistifellea è dovuto all'arteria cistica, che, di regola, è un ramo dell'arteria epatica destra. Dato che il suo corso è molto variabile, in pratica per il rilevamento dell'arteria cistica utilizzando il triangolo di Kallo. Le pareti di questo triangolo sono

Fig. 15.14. Tratto biliare extraepatico: 1 - dotto epatico destro; 2 - dotto epatico sinistro; 3 - dotto epatico comune; 4 - dotto cistico; 5 - dotto biliare comune; 6 - parte superraduodenale del dotto biliare comune; 7 - parte iduodenale posteriore del dotto biliare comune; 8 - parte pancreatica del dotto biliare comune; 9 - parte intramurale del dotto biliare comune

dotto cistico, dotto biliare comune e arteria cistica. Il sangue dalla vescica attraverso la vena vescicolare scorre nel ramo destro della vena porta.

Topografia del dotto biliare

I dotti biliari sono organi tubolari cavi che forniscono il passaggio della bile dal fegato al duodeno. Direttamente nelle porte del fegato ci sono i dotti epatici destro e sinistro, che, fondendosi, formano un dotto epatico comune. Fondendosi con il dotto cistico, quest'ultimo forma il dotto biliare comune, che, situato nello spessore del legamento epatoduodenale, si apre nel lume del duodeno dalla papilla grande. Topograficamente distinguere le seguenti parti del dotto biliare comune (Fig 15.14.): Nadduodenalnuyu (canale localizzata in combinazione epatoduodenale occupa la posizione più a destra rispetto alla vena porta e dell'arteria epatica) pozadiduodenalnuyu (condotto disposto dietro la parte orizzontale superiore del duodeno), pancreatica (il condotto si trova dietro la testa del pancreas, a volte è come se fosse incorporato nel parenchima della ghiandola) e intramurale (il condotto passa attraverso il muro del duodeno e tkryvaetsya nella papilla). Nell'ultima parte, il dotto biliare comune è solitamente collegato al dotto pancreatico comune.

15.7. ANATOMIA CLINICA DELLA GHIANDOLA PANCIRAL

Il pancreas è un organo parenchimale allungato in cui la testa, il corpo e la coda sono isolati.

Tolotopiya. Il pancreas è proiettato sull'area epigastrica e parzialmente a sinistra sottocostale.

Skeletopy. Il corpo della ghiandola si trova solitamente al livello della vertebra lombare II. La testa giace più in basso e la coda è più alta di 1 vertebra.

Sintopia. La testa della ghiandola in alto, in basso e a destra strettamente adiacente alla curva del duodeno. Dietro la testa sono l'aorta e la vena cava inferiore, e sulla parte superiore della superficie posteriore -

la parte iniziale della vena porta. Anteriormente alla ghiandola, lo stomaco è separato da esso da una sacca omentale. La parete posteriore dello stomaco adiacente alla ghiandola sufficientemente stretto, e nel caso esso ulcerazione o tumore processo patologico procede molto sul pancreas (in questi casi indicano penetrazione ulcera o germinazione ghiandola tumorale). La coda del pancreas è molto vicina al cancello della milza e può essere danneggiata quando viene rimossa la milza.

Fig. 15.15. Topografia del pancreas (da: Sinelnikov RD, 1979): 1 - milza; 2 - legamento gastro-splenico; 3 - coda pancreatica; 4 - digiuno; 5 - la parte ascendente del duodeno; 6 - testa pancreatica; 7 - l'arteria di colonia comune sinistra; 8 - la vena colonica comune sinistra; 9 - la parte orizzontale del duodeno; 10 - la curva inferiore del duodeno; 11 - radice di mesentere; 12 - la parte discendente del duodeno; 13 - arteria pancreatico -ododenale superiore; 14 - la parte superiore del duodeno; 15 - vena porta; 16 - propria arteria epatica; 17 - vena cava inferiore; 18 - l'aorta; 19 - tronco celiaco; 20 - arteria splenica

Rifornimento di sangue e deflusso venoso. Tre fonti prendono parte all'afflusso di sangue della ghiandola: il tronco celiaco (attraverso l'arteria duodenale gastrointestinale) e l'arteria mesenterica superiore forniscono principalmente l'apporto di sangue alla testa e parte del corpo della ghiandola; il corpo e la coda della ghiandola ricevono sangue dai brevi rami pancreatici dell'arteria splenica. Il sangue venoso viene drenato nelle vene mesenchiche splenica e superiore (Figura 15.16).

Fig. 15.16. Arterie del pancreas, duodeno e milza (da: Sinelnikov RD, 1979):

I - vena cava inferiore; 2 - arteria epatica comune; 3 - arteria splenica; 4 - arteria gastrica sinistra; 5 - arteria gastro-epiploica sinistra; 6 - arterie gastriche corte; 7 - aorta; 8 - arteria splenica; 9 - vena splenica; 10 - arteria pancreaticoododenale superiore;

II - arteria gastroduodenale; 12 - vena porta; 13 - arteria gastrica destra; 14 - propria arteria epatica; 15 - arteria gastro-epiploica destra

15.8. REVISIONE TOPOGRAFIA DELLA CAVITÀ ADDOMINALE DEL PAVIMENTO INFERIORE

Il piano inferiore della cavità addominale si trova dalla radice del mesentere del colon trasverso al confine, vale a dire l'ingresso alla cavità del bacino. Questo piano è intestino sottile e grande, il peritoneo li ricopre diverso, con conseguente luoghi di transizione peritoneo viscerale nel peritoneo parietale e la transizione dall'organo corpo è formata una serie di incavi - di canali seni tasche. La rilevanza pratica di tali recessi risiede nella possibilità di propagazione (canale) o, in alternativa, differenziazione (seni, tasche) processo di malattia purulenta, e la possibilità di formazione di ernia interno (tasche) (Fig. 15.17).

La radice del mesentere dell'intestino tenue è una duplicazione del peritoneo con tessuto intracellulare, vasi e nervi. Si trova in posizione obliqua: dall'alto verso il basso, da sinistra a destra, partendo dal livello della metà sinistra della seconda vertebra lombare e terminando nella fossa iliaca destra. Sulla sua strada, attraversa il duodeno (sezione finale), aorta addominale, vena cava inferiore, uretere destro. Nel suo spessore, l'arteria mesenterica superiore con i suoi rami e la vena mesenterica superiore passa.

Seni e tasche del peritoneo

Il seno mesenterico destro è delimitato superiormente dal mesentere del colon trasverso, a sinistra e in basso dalla radice del mesentere dell'intestino tenue, a destra dalla parete interna del colon ascendente.

Il seno mesenterico sinistro è delimitato superiormente dalla radice del mesentere dell'intestino tenue, al di sotto della linea terminale, a sinistra dalla parete interna del colon discendente.

Fig. 15.17. Canali e seni del piano inferiore della cavità addominale: 1 - canale laterale destro; 2 - canale sul lato sinistro; 3 - seno mesenterico destro; 4 - seno mesenterico sinistro

Il canale laterale destro si trova tra il colon ascendente e la parete anterolaterale dell'addome. Su questo canale, è possibile la comunicazione tra la sacca epatica e la fossa iliaca destra, ad es. tra i piani superiori e inferiori della cavità addominale.

Il canale laterale sinistro si trova tra la parete antero-laterale dell'addome e il colon discendente. Nella parte superiore del canale c'è un legamento frenico-colon che copre il canale dall'alto nel 25% delle persone. Su questo canale, la comunicazione è possibile (se il legamento non è espresso) tra la fossa iliaca sinistra e la sacca pre-gastrica.

Tasche peritoneo. Nell'area della piega duodenale-muscolare c'è la tasca di Treitz, o recessus duodenojejunalis. Il suo significato clinico sta nella possibilità che si verifichino ernie interne vere qui.

Nella regione della giunzione ileocecale si possono trovare tre tasche: il ileocecale superiore e inferiore, situate sopra e sotto la giunzione, rispettivamente, e quella retrocecale, che si trova dietro il cieco. Queste tasche richiedono un'attenzione particolare da parte del chirurgo durante l'esecuzione dell'appendicectomia.

Tra gli anelli del colon sigmoideo c'è una tasca intersigmoide (recesso intersigmoideo). Le ernie interne sono anche possibili in questa tasca.

Vasi sanguigni (figura 15.18). A livello del corpo della vertebra lombare, l'arteria mesenterica superiore si allontana dall'aorta addominale. Entra nella radice del mesentere dell'intestino tenue e si dirama nella sua

Fig. 15.18. I rami delle arterie mesenterica superiore e inferiore: 1 - l'arteria mesenterica superiore; 2 - arteria centrale del colon; 3 - arteria colica destra; 4 - arteria ileo-piccola dell'arteria; 5 - arteria del processo vermiforme; 6 - arterie del digiuno; 7 - arterie ileali; 8 - arteria mesenterica inferiore; 9 - l'arteria del colon sinistra; 10 - arterie sigmoidi; 11 - arteria rettale superiore

Fig. 15.19. Vena porta e suoi affluenti (da: Sinelnikov RD, 1979).

I - vene esofagee; 2 - ramo sinistro della vena porta; 3 - vena gastrica sinistra; 4 - vena gastrica destra; 5 - brevi vene gastriche; 6 - vena splenica; 7 - vena gastro-epiploica sinistra; 8 - le vene della ghiandola; 9 - vena renale sinistra; 10 - luogo di anastomosi delle vene del colon medio e sinistro;

II - vena di colon sinistra; 12 - vena mesenterica inferiore; 13 - le vene del digiuno; 14, 23 - vene iliache comuni; 15 - vena sigmoidea; 16 - vena rettale superiore; 17 - vena iliaca interna; 18 - vena iliaca esterna; 19 - vena rettale media; 20 - vena rettale inferiore; 21 - plesso venoso rettangolare; 22 - vena dell'appendice; 24 - vena del colon ileale; 25 - la vena colica destra; 26 - una vena colica media; 27 - vena mesenterica superiore; 28 - vena pancreatoduodenale; 29 - vena gastro-epiploica destra; 30 - vene parassitarie; 31 - vena porta; 32 - il ramo destro della vena porta; 33 - capillari venosi del fegato; 34 - vene epatiche

fine rami A livello del bordo inferiore del corpo della III vertebra lombare, l'arteria mesenterica inferiore parte dall'aorta. Si trova retroperitoneale e dà rami al colon discendente, sigmoideo e retto.

Il sangue venoso proveniente dagli organi del piano inferiore scorre nelle vene mesenteriche superiori e inferiori, che, unendosi alla vena splenica, formano la vena porta (Figura 15.19).

I plessi nervosi del piano inferiore sono rappresentati da parti del plesso aortico: a livello della scarica dell'arteria mesenterica superiore, si trova il plesso mesenterico superiore, a livello della scarica del plesso mesenterico inferiore, il plesso mesenterico inferiore si trova tra di loro. Sopra l'entrata della pelvi, il plesso mesenterico inferiore passa nel plesso ipogastrico superiore. Questi plessi forniscono innervazione dell'intestino tenue e crasso.

Gruppi di linfonodi

Il sistema linfatico dell'intestino tenue è simile all'arteria ed è rappresentato da diverse file di linfonodi. La prima fila si trova lungo l'arteria marginale, la seconda - accanto alle arcate intermedie. Il terzo gruppo di linfonodi si trova lungo l'arteria mesenterica superiore ed è comune alla piccola e parte del colon. Il sistema linfatico del colon è costituito anche da più file, il primo che si trova lungo il bordo mesenterico dell'intestino. In questa serie, ci sono gruppi di linfonodi del cieco, ascendente, colon trasverso, colon discendente e colon sigmoideo. A livello di arcate si trova la seconda fila di linfonodi. Infine, lungo il tronco dell'arteria mesenterica inferiore si trova la terza fila di linfonodi. A livello della vertebra lombare II, si verifica la formazione del dotto linfatico toracico.

15.9. ANATOMIA CLINICA SOTTILE

E un grosso intestino

L'intestino tenue e quello piccolo sono organi tubolari a muscolo cavo, il cui muro è costituito da 4 strati: la mucosa, la sottomucosa, le membrane muscolari e sierose. gruppi

combinati in casi simili alla struttura del muro dello stomaco. L'intestino tenue è diviso in tre sezioni: il duodeno, il digiuno e l'ileo. Il colon è diviso in 4 parti: cieco, colon, sigmoide e retto.

Durante le operazioni sugli organi addominali è spesso necessario distinguere l'intestino tenue dall'intestino crasso. Esistono funzionalità di base e aggiuntive che consentono di distinguere un budello da un altro.

Caratteristiche principali: nella parete del colon, lo strato longitudinale delle fibre muscolari è irregolare, è combinato in tre nastri longitudinali; tra i nastri, il muro dell'intestino si gonfia verso l'esterno; tra le sporgenze del muro ci sono costrizioni che causano l'irregolarità del muro del colon. Ulteriori segni: l'intestino crasso ha normalmente un diametro maggiore di quello sottile; il muro del colon ha un colore grigio-verde, la parete dell'intestino tenue è rosa; arterie e vene del colon raramente formano una rete sviluppata di arcate, a differenza delle arterie dell'intestino tenue.

15.9.1 Duodeno

Il duodeno è un organo muscolare cavo con 4 sezioni: orizzontale superiore, discendente, orizzontale inferiore e ascendente.

Tolotopiya. Il duodeno si trova principalmente nella regione epigastrica e parzialmente nella regione ombelicale.

Skeletopy. La forma e la lunghezza dell'intestino possono essere diverse, il suo margine superiore si trova al livello del margine superiore della vertebra lombare I, quello inferiore al livello della IV vertebra lombare.

Sintopia. Attraverso la metà della parte discendente del duodeno passa orizzontalmente la radice del mesentere del colon trasverso. La superficie duodenale interna del duodeno è strettamente connessa con il pancreas, il capezzolo Vaters si trova anche lì - il luogo dove i dotti biliari e pancreatici comuni scorrono nell'intestino. Il muro esterno dell'intestino è adiacente al rene destro. La parete superiore dell'ampolla intestinale forma una corrispondente depressione sulla superficie viscerale del fegato.

Apparato del legamento La maggior parte dell'intestino è fissata sul retro dell'addome, ma le sezioni iniziale e finale giacciono vagamente e sono tenute insieme dai legamenti. Fiala di supporto legamenti hepatoduodenal e duodenal-renal. Il finale

un dipartimento, o flexura duodenojejuna l, è fissato con l'aiuto del legamento di Treitz, che, a differenza di altri legamenti, ha un muscolo nel suo spessore - m. suspensorius duodeni.

L'apporto di sangue al duodeno è fornito da due archi arteriosi: anteriore e posteriore. In questo caso, la parte superiore di questi archi è formata dai rami dell'arteria gastro-duodenale e, in basso, dai rami del mesenterica superiore. Le navi venose si trovano simili alle arterie.

L'innervazione del duodeno è dovuta principalmente ai nervi vago e al plesso celiaco.

Drenaggio linfatico I principali vasi linfatici si trovano insieme ai vasi sanguigni. I linfonodi regionali sono i nodi che si trovano nella porta del fegato e nella radice del mesentere dell'intestino tenue.

15.9.2. Jejunum e ileo

Tolotopiya. Il digiuno e l'ileo si trovano nelle regioni megalogastrica e ipogastrica.

Skeletopy. L'intestino tenue non è costante nella sua posizione, solo il suo inizio e la sua fine sono fissi, la cui proiezione corrisponde alla proiezione dell'inizio e della fine della radice del mesentere dell'intestino tenue.

Sintopia. Nel piano inferiore della cavità addominale, il digiuno e l'ileo si trovano nella parte centrale. Dietro di loro si trovano gli organi dello spazio retroperitoneale, davanti - una grande ghiandola. Sulla destra sono il colon ascendente, il cieco e il processo vermiforme, in alto - il colon trasverso, a sinistra - il colon discendente, che a sinistra sul fondo diventa sigmoideo.

L'apporto di sangue al digiuno e all'ileo è dovuto all'arteria mesenterica superiore, che fornisce le arterie digiunale e ileale (per un totale di 11-16). Ciascuna di queste arterie è divisa in base al tipo di biforcazione, ei rami risultanti si fondono l'uno con l'altro, formando un sistema di collaterali chiamati arcate. L'ultima fila di arcate si trova vicino al muro dell'intestino tenue e viene chiamata nave parallela o marginale. Da esso al muro intestinale vanno dritte arterie, ognuna delle quali fornisce una certa parte dell'intestino tenue. Le navi venose sono simili alle arterie. Il sangue venoso scorre nella vena mesenterica superiore.

L'innervazione dell'intestino tenue viene effettuata dal plesso mesenterico superiore.

Il drenaggio linfatico dal digiuno e dall'ileo va ai linfonodi mesenterici, quindi ai linfonodi che si trovano lungo l'aorta e la vena cava inferiore. Una parte dei vasi linfatici si apre direttamente nel dotto linfatico toracico.

15.9.3. cieco

Il cieco si trova nella fossa ileale destra. Nella parte inferiore dell'intestino si trova l'appendice vermiforme, o appendice.

Tolotopiya. Il cieco e l'appendice sono generalmente proiettati sulla regione ileo-inguinale destra, tuttavia l'appendice può avere una posizione e una direzione molto diverse, dall'area sovrapubica a quella laterale destra o anche subcostale. Durante l'operazione, i nastri muscolari del cieco vengono utilizzati per cercare l'appendice, la bocca dell'appendice si trova alla congiunzione di tutti e tre i nastri l'uno con l'altro.

La scheletro del cieco, come il colon, è individuale. Di regola, il cieco si trova nella fossa ileale destra.

Sintopia. Sul lato interno, l'ileo terminale è adiacente al cieco. Nella congiunzione dell'ileo alla cieca si trova la cosiddetta valvola ileocecale, o valvola. Nella parte superiore del cieco va nel colon ascendente.

L'apporto di sangue al cieco, così come l'appendice, è dovuto all'ultimo ramo dell'arteria mesenterica superiore - l'arteria ileale-colica, che a sua volta si avvicina alla giunzione ileocecale, è divisa in un ramo ascendente, arterie blociformi anteriori e posteriori e l'arteria delle vertebre. Le navi venose sono localizzate in modo simile all'arteria (figura 15.20).

L'innervazione del cieco e l'appendice viene eseguita dal plesso mesenterico.

Drenaggio linfatico I linfonodi regionali per il cieco e l'appendice sono nodi localizzati lungo i vasi mesenterici superiori.

Fig. 15.20. Parti e vasi sanguigni dell'angolo ileocecale: 1 - ileo; 2 - processo vermiforme; 3 - cieco; 4 - colon ascendente; 5 - tasca dell'intestino tenue ileo-cieco inferiore del peritoneo; 6 - tasca inferiore del duodeno-ileale del peritoneo; 7 - mesenteri dell'appendice; 8 - nastro anteriore del colon; 9 - la valvola superiore della valvola ileocecale; 10 - lembo inferiore; 11 - arteria e vena mesenterica superiore; 12 - arteria e vena dell'appendice

15.9.4. colon

Ci sono il colon ascendente, trasversale, discendente e sigmoideo. L'intestino trasversale è coperto con peritoneo su tutti i lati, ha un mesentere e si trova sul bordo dei piani superiori e inferiori. Il colon ascendente e discendente è coperto da peritoneo mesoperitoneale e rigidamente fissato nella cavità addominale. Il colon sigmoideo si trova nella fossa ileale sinistra, coperto da peritoneo su tutti i lati e ha un mesentere. Dietro il braciere c'è una tasca intersigamica.

L'apporto di sangue al colon è fornito dalle arterie mesenterica superiore e inferiore.

L'innervazione del colon è fornita dai rami del plesso mesenterico.

Il drenaggio linfatico viene effettuato nei nodi situati lungo i vasi mesenterici, l'aorta e la vena cava inferiore.

15.10. Zabryushinny TOPOGRAFIA DEL SONDAGGIO

Lo spazio retroperitoneale è uno spazio fibroso con organi, vasi e nervi situati in esso, costituenti la parte posteriore della cavità addominale limitata al fronte del peritoneo parietale, dietro la fascia intraaddominale che copre la colonna vertebrale e i muscoli delle regioni lombari che si estendono verso il basso dal diaframma alla pelvi. Ai lati, lo spazio retroperitoneale passa nel tessuto preperitoneale. Nello spazio retroperitoneale vi è una sezione centrale e due laterali. Nella parte laterale dello spazio retroperitoneale sono le ghiandole surrenali, i reni, gli ureteri. Nella parte centrale si trovano l'aorta addominale, la vena cava inferiore e i plessi nervosi.

Spazi di fascia e fibra

La fascia retroperitoneale divide lo spazio retroperitoneale in strati di fibre, la prima di queste è la stessa fibra retroperitoneale, che è delimitata dalla fascia intraaddominale nella parte posteriore e dalla fascia retroperitoneale nella parte anteriore (Figura 15.21, 15,22). Questo strato è una continuazione del tessuto preperitoneale, verso l'alto, passa nel tessuto cellulare dello spazio subdivisionale e verso il basso, nel tessuto della piccola pelvi.

Al bordo esterno del rene, la fascia retroperitoneale è divisa in due foglie, che sono chiamate la fascia prearranale e posteriore-renale. Questi fogli tra loro limitano il prossimo strato di fibre - la fibra perinefrica. Il tessuto adiposo di questo strato circonda i reni da tutti i lati, si estende verso l'alto, copre la ghiandola surrenale, e verso il basso va nella fibra colorettale e quindi si collega alla fibra pelvica.

Nella direzione mediale, la fascia pectoris posteriore si unisce alla fascia intra-addominale, così come al periostio delle costole XI-XII, quindi il tessuto cellulare retroperitoneale diventa più sottile e scompare. La fascia pre-fascia passa dietro

duodeno e pancreas e si connette con la stessa fascia del lato opposto. Tra questi organi e la fascia precursore rimangono spazi simili a fessure contenenti tessuto connettivo non formato sciolto.

Dietro le parti ascendenti e discendenti del colon, c'è una fascia dietro-fusibile (fascia di Toldt), che si estende di fronte al terzo strato cellulare - il tessuto perio-sottocutaneo. Dietro la fibra periobodochnuyu restringe la fascia della fascia.

Gli spazi cellulari specificati sono il luogo di origine e i percorsi di distribuzione dei processi purulenti. A causa della presenza negli spazi del tessuto cellulare del plesso nervoso, un ruolo clinico importante è svolto conducendo blocchi locali per l'anestesia.

Fig. 15.21. Lo schema dello spazio retroperitoneal su un taglio orizzontale: 1 - pelle; 2 - tessuto adiposo sottocutaneo; 3 - fascia superficiale; 4 - propria fascia; 5 - il tendine del gran dorsale; 6 - il muscolo più largo della schiena; 7 - muscolo, raddrizzando la colonna vertebrale; 8 - muscoli addominali obliqui, interni obliqui e trasversali; 9 - muscolo quadrato; 10 - grande muscolo lombare; 11 - fascia intra-addominale; 12 - fascia retroperitoneale; 13 - tessuto preperitoneale; 14 - rene sinistro; 15 - cellulosa pararenale; 16 - fibra intestinale periobodiale; 17 - il colon ascendente e discendente; 18 - l'aorta; 19 - vena cava inferiore; 20 - peritoneo parietale

Fig. 15.22. Lo schema dello spazio retroperitoneale sul taglio sagittale: - fascia intra-addominale; 2 - proprio tessuto cellulare retroperitoneale; 3 - fascia posteriore della tibia; 4 - strato di fibra pararenale; 5 - fascia prestabilita; 6 - rene; 7 - uretere; 8 - vicino allo strato di fibre uretrali; 9 - strato di fibre periobodochny; 10 - due punti ascendenti; 11 - peritoneo viscerale

15.11. ANATOMIA CLINICA DEI RENE

Struttura esterna I reni si trovano nella parte laterale dello spazio retroperitoneale sui lati della colonna vertebrale. Distinguono le superfici anteriore e posteriore, i bordi convessi esterni e interni concavi. Sul bordo interno ci sono cancelli renali, che include la gamba renale. Il peduncolo renale comprende l'arteria renale, la vena renale, il bacino, il plesso nervoso renale e i vasi linfatici, che vengono interrotti nei linfonodi renali. La topografia degli elementi del peduncolo renale è la seguente: la vena renale occupa la posizione anteriore, l'arteria renale è posteriore ad essa, e la pelvi renale passa dietro l'arteria. Il parenchima del rene è diviso in segmenti.

Struttura segmentale La base anatomica per dividere il rene in segmenti è la ramificazione dell'arteria renale. La variante più comune è la divisione in 5 segmenti: il 1 ° - superiore, 2 ° - anteriore-superiore, 3 ° - avampiede, 4 ° - inferiore e 5 ° - posteriore. Tra i primi 4 segmenti e 5 segmenti, c'è una linea di divisione naturale del rene. I reni sono circondati da tre gusci. La prima, fibrosa capsula del rene, è adiacente al parenchima, con cui è liberamente collegata, che gli consente di essere separato in modo schietto. Seconda capsula

- tessuto adiposo - formato dal tessuto adiposo renale. La terza capsula - fasciale

- è formato da fogli di fascia pre e post-renale. Oltre a queste tre capsule, la gamba renale, il letto del muscolo e la pressione intra-addominale sono indicati come l'apparato di fissazione dei reni.

Skeletopia (figura 15.23). Skeletotopicamente, i reni sono proiettati al livello c XI della toracica vertebrale lombare a sinistra e al livello della XII toracica - II vertebre lombari a destra. Il bordo XII attraversa la sinistra

Fig. 15.23. Skeletopia dei reni (vista frontale)

il rene è nel mezzo e il rene destro è al livello del terzo medio e superiore. Sulla parete addominale anteriore, i reni sono proiettati nel loro stesso epigastrio, ipocondria e regioni laterali. Le porte del rene sono proiettate dal davanti al punto di intersezione del bordo esterno del muscolo retto dell'addome con la linea che collega le estremità delle costole dell'XI. Dietro il cancello sono proiettati nell'angolo tra il retro dell'estensore e il bordo XII.

Sintopia. La sintopia dei reni è complessa e i reni sono in contatto con gli organi circostanti attraverso le loro membrane e il tessuto adiacente. Così, il rene destro dall'alto è delimitato dal fegato e dalla ghiandola surrenale destra, a sinistra, dal duodeno discendente e dalla vena cava inferiore, di fronte, dal colon ascendente e dai cappi dell'intestino tenue. Il rene sinistro contatta la parte superiore con la ghiandola surrenale, la parte anteriore con la coda del pancreas, il colon discendente e la destra con l'aorta addominale. Dietro entrambi i reni giacciono nel letto formato dai muscoli della regione lombare.

Golotopiya. L'asse longitudinale dei reni forma un angolo aperto verso il basso, inoltre, nel piano orizzontale dei reni forma un angolo aperto anteriormente. Pertanto, le porte dei reni sono dirette verso il basso e anteriormente.

Rifornimento di sangue e deflusso venoso

I reni sono forniti dalle arterie renali, che sono rami dell'aorta addominale. L'arteria renale destra è più corta, passa dietro la vena cava inferiore e discende in parte nel duodeno. L'arteria renale sinistra passa dietro la coda del pancreas. Prima di entrare nel rene dalle arterie partono le arterie surrenali inferiori. Nella porta dei reni, le arterie sono divise in rami anteriori e posteriori, la parte anteriore, a sua volta, è divisa in 4 rami segmentali. Nel 20% dei casi, i reni ricevono un'ulteriore rifornimento di sangue dai rami accessori, che si estendono dall'aorta addominale stessa o dai suoi rami. Altre arterie penetrano più spesso nel parenchima nella regione dei poli. L'uscita venosa avviene attraverso le vene renali nella vena cava inferiore. Nel suo percorso nella vena renale sinistra, scorre la vena testicolare (ovarica).

I reni sono innervati dal plesso nervoso renale, che è localizzato lungo l'arteria renale.

I vasi linfatici dei reni fluiscono nei linfonodi della porta renale, e quindi nei nodi lungo l'aorta e nella vena cava inferiore.

Gli ureteri partono dal bacino e finiscono per scorrere nella vescica. Sono un organo muscolare cavo con una tipica struttura muraria. La lunghezza dell'uretere è 28-32 cm, diametro 0,4-1 cm. Ci sono due sezioni dell'uretere: quella addominale e pelvica, il confine tra loro è la linea di confine. Nel corso dell'uretere ci sono tre contrazioni. Il primo restringimento è nel punto in cui il bacino entra nell'uretere, il secondo a livello della linea di confine e il terzo nel punto in cui l'uretere scorre nella vescica.

La proiezione degli ureteri sulla parete addominale anteriore corrisponde al bordo esterno del muscolo retto dell'addome. I rapporti sinopici degli ureteri, così come i reni, sono mediati dal tessuto adiposo circostante. Medialmente dall'uretere destro, la vena cava inferiore passa lateralmente - la parte ascendente del colon. L'aorta addominale passa dall'uretere sinistro dall'uretere sinistro, verso l'esterno - la parte discendente del colon. Anteriormente, entrambi gli ureteri si intersecano con vasi gonadici. Nella cavità pelvica dietro l'uretere adiacente l'arteria iliaca interna. Inoltre, nelle donne, gli ureteri dietro l'utero si intersecano.

Gli ureteri sono forniti nella parte superiore dai rami dell'arteria renale, nel terzo medio dall'arteria testicolare o ovarica, e nel terzo inferiore dalle vesciche urinarie. L'innervazione viene effettuata da un plesso renale, lombare e cistico.

Le ghiandole surrenali sono le ghiandole endocrine associate, che si trovano nella parte superiore dello spazio retroperitoneale. Le ghiandole surrenali possono essere semi-lunari, a forma di Y, di forma ovale e a forma di cappello. La ghiandola surrenale destra si trova tra il fegato e la parte lombare del diaframma, mentre tra la ghiandola e il polo superiore del rene destro si trova uno strato di tessuto adiposo fino a 3 cm di spessore. La posizione della ghiandola surrenale sinistra è più variabile: può essere al di sopra del polo superiore del rene sinistro, può avvicinarsi al suo margine laterale e discendere anche alla gamba renale. L'apporto di sangue alle ghiandole surrenali proviene da tre fonti principali: l'arteria surrenale superiore (un ramo dell'arteria diaframmatica inferiore), la parte centrale

arteria surrenale (ramo dell'aorta addominale) e l'arteria surrenale inferiore (ramo dell'arteria renale). Il deflusso venoso entra nella vena centrale della ghiandola surrenale e quindi nella vena cava inferiore. Le ghiandole sono innervate dal plesso del nervo surrenale. Le ghiandole sono costituite da corticale e midollo e producono un numero di ormoni. La sostanza corticale produce glucocorticoidi, mineralcorticoidi e androgeni, l'adrenalina e la noradrenalina sono sintetizzate nel midollo.

Laparotomia - rapido accesso agli organi addominali, effettuato mediante dissezione strato per sezione della parete addominale anterolaterale e apertura della cavità peritoneale.

Esistono diversi tipi di laparotomia: longitudinale, trasversale, obliqua, combinata, toracolaparotomia (Fig. 15.24). Quando scelgono l'accesso, sono guidati dai requisiti imposti alle incisioni della parete addominale, che devono corrispondere alla proiezione dell'organo, è sufficiente per scoprire l'organo, essere a basso impatto e formare una forte cicatrice postoperatoria.

I tagli longitudinali includono tagli della linea mediana (laparotomia superiore mediana, media-mediana e inferiore-mediana), laterale transrettale, pararettale, longitudinale. I tagli mediali più comunemente utilizzati nella clinica sono caratterizzati da un minimo trauma tissutale, lieve sanguinamento, mancanza di danno muscolare e ampio

Fig. 15.24. Tipi di incisioni laparotomiche:

1 - laparotomia mediana superiore;

2 - un taglio nell'ipocondrio giusto secondo Fedorov; 3 - incisione adrectal; 4 - secondo Volkovich-Dyakonov; 5 - laparotomia mediana inferiore

accesso agli organi addominali. Ma in un certo numero di casi clinici, gli approcci mediani longitudinali non possono fornire una revisione operativa completa. Quindi ricorrono ad altri, compreso un accesso combinato più traumatico. Quando esegue approcci adrectali, obliqui, trasversali e combinati, il chirurgo attraversa necessariamente i muscoli della parete addominale anterolaterale, che può portare a un'atrofia parziale e, di conseguenza, al verificarsi di complicanze postoperatorie, come le ernie postoperatorie.

L'ernia è l'emergenza degli organi addominali coperti dal peritoneo attraverso un difetto congenito o acquisito degli strati muscolo-nevro-nevrotici della parete addominale. I componenti di un'ernia sono l'orifizio erniario, il sacco erniario e il contenuto erniario. Con l'anello erniario si intende un'apertura naturale o patologica nello strato aponeurotico muscolare della parete addominale attraverso cui passa la protrusione erniaria. Il sacco erniario è una parte del peritoneo parietale che sporge attraverso l'anello erniario. Organi, parti di organi e tessuti situati nella cavità del sacco erniario sono chiamati contenuti erniari.

Fig. 15.25. Fasi di isolamento del sacco erniario con ernia inguinale obliqua: a - l'aponeurosi del muscolo addominale obliquo esterno è esposta; b - il sacco erniario è evidenziato; 1 - aponeurosi dei muscoli addominali obliqui esterni; 2 - cordone spermatico; 3 - borsa erniaria

Nella pratica clinica, la più comune ernia inguinale, femorale, ombelicale.

Quando le ernie inguinali sotto l'azione della protrusione erniaria, le pareti del canale inguinale vengono distrutte, e il sacco erniario con il contenuto va sotto la pelle sopra il legamento inguinale. I contenuti di Hernial, di regola, sono cappi di un intestino tenue o un epiploon grande. Assegni l'ernia inguinale diretta e obliqua. Se la parete posteriore del canale inguinale viene distrutta, il sacco erniario segue il percorso più breve e l'anello erniario si trova nella fossa inguinale mediale. Tale ernia è chiamata diretta. Con ernia inguinale obliqua, le porte si trovano nella fossa inguinale laterale, il sacco erniario penetra attraverso l'anello inguinale profondo, passa attraverso l'intero canale e, dopo aver distrutto la sua parete anteriore, lascia l'anello superficiale sotto la pelle. A seconda della natura dell'ernia - diretta o obliqua - ci sono vari metodi del suo trattamento chirurgico. Con l'ernia inguinale diretta, si consiglia di rafforzare la parete posteriore, con obliqua - la parete anteriore del canale inguinale.

In un'ernia femorale, il colletto si trova sotto il legamento inguinale e il sacco erniario passa sotto la pelle attraverso il muscolo o le lacune vascolari.

L'ernia ombelicale è caratterizzata dall'apparizione di una protrusione nell'ombelico; di solito è acquisito.

15.16. OPERAZIONI SULLO STOMACO

Gastrotomia è l'operazione di apertura del lume dello stomaco con la successiva chiusura di questa incisione.

Indicazioni per la chirurgia: difficoltà nella diagnosi e diagnosi, polipi gastrici singoli, violazione nella zona del piloro della mucosa gastrica, corpi estranei, ulcere sanguinanti nei pazienti debilitati.

Tecnica di operazione. L'accesso è effettuato da laparotomia superiore mediana. Sul bordo del terzo medio e inferiore sulla parete frontale, una sezione della parete dello stomaco è realizzata attraverso tutti gli strati di 5-6 cm di lunghezza paralleli all'asse longitudinale dell'organo. I bordi della ferita sono allevati con ganci, il contenuto dello stomaco viene aspirato, ispeziona la sua mucosa. Nell'individuare la patologia (polipo, ulcera, sanguinamento) eseguire le manipolazioni necessarie. Dopo questo, la ferita gastrotomica viene suturata con una doppia cucitura.

Gastrostomia - l'operazione di creare una fistola esterna dello stomaco per nutrire artificialmente il paziente.

Indicazioni per la chirurgia: stenosi cicatriziale, neoplastica dell'esofago, gravi lesioni alla testa, disturbi bulbari che richiedono un'alimentazione artificiale prolungata del paziente.

Tecnica di operazione. L'entrata nella cavità addominale viene eseguita mediante laparotomia transrettale sinistra. La parete anteriore dello stomaco viene portata nella ferita e un tubo di gomma viene applicato alla parete dello stomaco nel mezzo della distanza tra la curvatura maggiore e minore lungo l'asse longitudinale dello stomaco, la cui estremità deve essere diretta verso la parte cardiaca. Intorno al tubo dalla parete dello stomaco formano le pieghe, che sono fissate con diverse suture sero-muscolari. All'ultima sutura viene posizionata una stringa di borsa, al centro viene eseguita un'incisione e viene inserita la estremità della sonda nello stomaco. La cucitura di Kisetny si stringe, al di sopra della finitura del tubo che ricama le pieghe del muro. L'estremità prossimale del tubo viene espulsa attraverso la ferita operativa verso l'esterno, e la parete dello stomaco è orlata al peritoneo parietale con suture grigio-sierose interrotte. La ferita chirurgica viene suturata a strati.

Gastroenterostomia - un'operazione per imporre una fistola tra lo stomaco e l'intestino tenue.

Indicazioni per la chirurgia: tumore inoperabile dell'antro, stenosi cicatriziale del piloro e duodeno.

Tecnica di operazione. La creazione di una anastomosi dello stomaco con l'intestino tenue può essere eseguita in vari modi: dietro o davanti al colon e, a seconda di quale parete dello stomaco - anteriore o posteriore - si attesta l'intestino tenue. Le più comunemente usate sono le opzioni anteriori pre-sub e posteriori posteriori.

La gastroenterotostomia precancro-anteriore (secondo Welfleur) viene eseguita da una laparotomia mediana superiore. Dopo aver aperto la cavità addominale, trovano una piega duodenale-digiunale e ad una distanza di 20-25 cm da esso prende un cappio del digiuno, che è posto accanto allo stomaco sopra il colon trasverso e l'omento maggiore. Il cappio dell'intestino dovrebbe essere localizzato isoperistaltico con lo stomaco. Successivamente, tra loro imporre una anastomosi sul tipo di sutura a due fili da un lato all'altro. Per migliorare il passaggio del cibo tra l'adduttore e l'anello di scarico dell'intestino tenue, si impone una seconda anastomosi marrone sul tipo affiancato. L'operazione è completata saldamente la sutura strato per strato della cavità addominale.

Posteriore isobodochnaya gastroenterostomia posteriore. L'accesso è simile. All'apertura della cavità addominale, l'omento maggiore e il colon trasverso sono sollevati nella parte superiore e, nel mesentere del colon trasverso (mesocolon), viene praticata un'incisione nell'area avascolare di circa 10 cm. La parete posteriore dello stomaco, sulla quale è formata una piega verticale, viene condotta in questo buco. Avendo abbandonato la curva duodenale-toescapital, un anello di jejunum è isolato, e tra esso e la piega sulla parete posteriore dello stomaco, l'anastomosi viene applicata in un modo da lato a lato con una sutura a doppia fila. La posizione dell'anastomosi può essere trasversale o longitudinale. Successivamente, i bordi del foro nel mesentere del colon trasverso sono orlati da suture grigio-sierose alla parete posteriore dello stomaco per evitare di scivolare e pizzicare il cappio dell'intestino tenue. La cavità addominale è suturata in strati strettamente.

La gastrectomia è l'operazione di rimozione di parte dello stomaco con la formazione di anastomosi gastrointestinale.

Indicazioni per la chirurgia: ulcere croniche, lesioni estese, neoplasie benigne e maligne dello stomaco.

A seconda della sezione dello stomaco da rimuovere, si distinguono la resezione prossimale (rimozione del cardias, del fondo e del corpo), del piloroantrale (rimozione della parte pilorica e parte del corpo) e parziale (rimozione della sola parte interessata dello stomaco). Secondo il volume della parte da rimuovere, la resezione di un terzo, due terzi, metà dello stomaco, subtotale (rimozione dell'intero stomaco, eccetto per il suo cardias e l'arco), può essere distinta in totale (o gastrectomia).

Tecnica di operazione. Ci sono molte opzioni per la resezione gastrica, di cui le operazioni più comunemente usate sono Billroth-I e Billroth-II e le loro modifiche (Fig. 15.26). L'accesso allo stomaco è eseguito da una laparotomia mediana superiore. Il manuale operativo è composto da diverse fasi. Inizialmente, dopo l'accesso, mobilizzare lo stomaco. Il passo successivo è la resezione della parte dello stomaco preparata per la rimozione, mentre il restante moncone prossimale e distale vengono suturati. Inoltre, un passaggio necessario e obbligatorio è il ripristino della continuità del tratto digestivo, che viene effettuato in due modi: secondo Billroth I e Billroth II. L'operazione in entrambi i casi termina con la riabilitazione della cavità addominale e la sua chiusura strato per strato.

Gastrectomia - completa rimozione dello stomaco con l'imposizione dell'anastomosi tra l'esofago e il digiuno. Indicazioni e fasi principali

Fig. 15.26. Schemi di resezione gastrica: a - bordi della resezione: 1-2 - pyloroantral; 1-3 - subtotale; b - Schema di resezione di Billroth-I; C - Schema di resezione di Billroth II

le operazioni sono simili a quelle della gastrectomia. Dopo la rimozione dello stomaco, la continuità del tratto gastrointestinale viene ripristinata collegando l'esofago con l'intestino tenue (formazione di esophagojejunostomy).

Gastroplastica è una operazione autoplastica di sostituzione gastrica con un segmento dell'intestino tenue o crasso. Viene eseguita dopo la gastrectomia, che altera significativamente la funzione digestiva. Come un autotrapianto, viene usata una sezione dell'intestino tenue lunga 15-20 cm, che viene inserita tra l'esofago e il duodeno, il colon trasverso o discendente.

La piloroplastica Heinecke-Mikulich è l'operazione di dissezione longitudinale dello sfintere pilorico senza aprire la membrana mucosa con successiva cucitura del muro nella direzione trasversale. È usato per l'ulcera duodenale cronica e complicata.

Vagotomia - l'operazione di attraversamento dei nervi vago o dei loro rami individuali. Non è utilizzato in modo indipendente, è utilizzato come misura aggiuntiva nelle operazioni per l'ulcera gastrica e l'ulcera duodenale.

Ci sono vagotomia staminali e selettive. Nel caso della vagotomia dello stelo, i tronchi dei nervi vago sotto il diaframma sono incrociati fino a quando si diramano, con i rami vascolari selettivi del nervo vago, con i rami verso il fegato e il plesso celiaco preservato.

15.17. OPERAZIONI SUL FEGATO E BILIARI

Resezione del fegato - intervento chirurgico per rimuovere parte del fegato.

Le resezioni sono divise in due gruppi: resezioni anatomiche (tipiche) e atipiche. Le resezioni anatomiche includono: resezioni segmentarie; ha lasciato hemihepatectomy; giusta emiepatectomia; lobectomia laterale sinistra; lobectomia laterale destra. Le resezioni atipiche comprendono lo sfenoide; resezione marginale e trasversale.

Le indicazioni per la resezione sono lesioni, tumori benigni e maligni e altri processi patologici che hanno una prevalenza limitata.

L'accesso al fegato varia a seconda della posizione del focus patologico. I tagli laparotomici sono più spesso utilizzati, ma possono esserci approcci combinati. Le fasi della resezione anatomica iniziano con il ramo segmentale dell'arteria epatica, il ramo segmentale della vena porta e il dotto biliare segmentale che viene escreto nelle fessure del portale del fegato. Dopo la legatura del ramo segmentale dell'arteria epatica, la parte del parenchima epatico cambia colore. Un segmento del fegato viene tagliato lungo questo confine e viene rimossa una vena epatica, che rimuove il sangue venoso da questa area, viene legato e attraversato. Successivamente, la superficie della ferita del fegato viene suturata usando aghi atraumatici diretti con cattura nella cucitura della capsula epatica.

Nelle resezioni atipiche, la prima fase comporta la dissezione del parenchima, quindi i vasi incrociati e i dotti biliari vengono ligati. L'ultimo stadio ha suturato la superficie della ferita del fegato.

In un gruppo speciale di operazioni sul fegato distinguere le operazioni con ipertensione portale. Tra le molte operazioni proposte per creare anastomosi tra il portale e i sistemi di vena cava inferiori, l'operazione di scelta è l'anastomosi splenorenale, che è attualmente raccomandata per l'applicazione con tecniche microchirurgiche.

Le operazioni sulle vie biliari possono essere suddivise in operazioni sulla cistifellea, operazioni sul dotto biliare comune, operazioni sulla papilla duodenale grande, operazioni ricostruttive sulle vie biliari.

L'accesso principale al tratto biliare extraepatico sono i tagli obliqui secondo Fedorov, Kocher, laparotomia media superiore, meno spesso - altri tipi di laparotomia. Anestesia: anestesia, posizione del paziente - sdraiata sulla schiena con un rullo imbottito.

Chirurgia della cistifellea

La colecistotomia è un'operazione per tagliare la parete della cistifellea per rimuovere le pietre dalla sua cavità, seguita dalla chiusura della parete della vescica.

Colecistostomia - l'operazione di imporre fistola esterna della cistifellea. Viene eseguita in pazienti indeboliti per eliminare i fenomeni di ittero ostruttivo.

Colecistectomia è un'operazione per rimuovere la cistifellea.

Tecnicamente eseguito in due versioni: con il rilascio di una bolla dal collo o dal fondo. Viene eseguito nell'infiammazione acuta o cronica della cistifellea. In condizioni moderne, il metodo di rimozione laparoscopica della vescica è sempre più utilizzato.

Operazioni sul dotto biliare comune

La coledocotomia è l'operazione di apertura del lume del dotto biliare comune mediante dissezione della parete, seguita da chiusura o drenaggio. A seconda della posizione dell'apertura del lume, viene isolata una coledocotomia ultroduodenale, retroduodenale, transduodenale. Drenaggio esterno del dotto biliare comune è chiamato choledochostomy.

Operazioni sulla papilla duodenale maggiore

La stenosi della papilla duodenale maggiore e l'inserimento di una pietra nella sua bocca sono le principali indicazioni per eseguire le seguenti operazioni.

Papillotomia - dissezione della parete della grande papilla duodenale.

Papilloplastica - dissezione del muro della papilla duodenale maggiore, seguita da chiusura.

Papillosphincterotomy - dissezione del muro e dello sfintere della papilla duodenale maggiore.

Papillosifincteroplastica - dissezione del muro e dello sfintere della papilla duodenale maggiore, seguita da sutura sui bordi dissezionati.

La papillotomia e la papillosfinterotomia possono essere eseguite per via endoscopica, vale a dire senza aprire il lume del duodeno. La papillosfinteroplastica viene eseguita con un'apertura della cavità addominale e del duodeno.

Le operazioni ricostruttive includono anastomosi biliodigestive. Indicazioni: stenosi extraepatica delle vie biliari

varie genesi, danni iatrogeni alle vie biliari, ecc.

Colecistoduodenostomia - un'operazione di imposizione di anastomosi tra la cistifellea e il duodeno.

Cholecystojejunostomy - l'operazione di imporre anastomosi tra la cistifellea e il digiuno.

Choledochoduodenostomy - anastomoz tra il dotto biliare comune e il duodeno.

Choledochaeoyunostomy - l'operazione di imposizione fistola tra il dotto biliare comune e il ciclo del digiuno.

Epatomoduodenostomia - un'operazione di imposizione di anastomosi tra il dotto epatico comune e il digiuno.

Al momento, le anastomosi biliodigestive devono necessariamente avere proprietà reflusso e sfinteriale, ottenute usando tecniche microchirurgiche.

15.18. OPERAZIONI SUI PANCREAS

Le operazioni pancreatiche sono interventi chirurgici complessi. L'accesso alla ghiandola può essere extraperitoneale (sulla superficie posteriore della ghiandola), o intraperitoneale, con dissezione del legamento gastrocolico o del mesentere del colon trasverso.

La necrotomia è un intervento chirurgico risparmiatore per rimuovere le aree necrotiche del pancreas. Viene eseguita con necrosi pancreatica, pancreatite purulenta sullo sfondo delle gravi condizioni del paziente.

Cistoenterostomia - l'operazione di imporre un messaggio tra la cisti del pancreas e il lume dell'intestino tenue.

Indicazioni per la chirurgia: cisti pancreatica con pareti ben formate.

Tecnica di operazione. Dopo aver aperto la cavità addominale, viene praticata un'incisione nella parete della cisti, i suoi contenuti vengono evacuati e le partizioni in essa contenute vengono distrutte per formare un'unica cavità. Successivamente, tra il muro della cisti e l'intestino tenue, si impone una anastomosi. L'operazione è completata dal drenaggio e dalla chiusura strato per strato della ferita chirurgica.

Resezione del pancreas sul lato sinistro: rimozione della coda e parte del corpo del pancreas.

Indicazioni per la chirurgia: trauma della coda della ghiandola, necrosi pancreatica di quest'area, lesioni tumorali. L'accesso al ferro è descritto sopra.

Le principali condizioni per una operazione riuscita: la conservazione di un deflusso completo delle secrezioni pancreatiche lungo il condotto principale, la peritonealizzazione completa del moncone pancreatico. Dopo l'intervento chirurgico, è necessario un attento monitoraggio del livello di insulina del paziente.

La resezione pancreatoduodenale è un'operazione per rimuovere la testa del pancreas, insieme a una parte del duodeno, seguita dall'imposizione di gastrojejunal, coledocoico e pancreato-giunostomia per ripristinare il passaggio del contenuto gastrico, della bile e del succo pancreatico. L'operazione è uno degli interventi chirurgici più difficili in connessione con un significativo trauma d'organo.

Indicazioni per la chirurgia: tumori, necrosi della testa pancreatica.

Tecnica di operazione. Accesso - laparotomia. Inizialmente, la mobilitazione del duodeno, pancreas, stomaco, coledoco. Quindi, tagliare questi organi con un'attenta copertura del moncone del pancreas per evitare la fuoriuscita del succo pancreatico. In questa fase è necessaria una grande cura per tutte le manipolazioni con le navi vicine. Il secondo è lo stadio ricostruttivo, durante il quale il pancreatojejuno-, il gastrojejuno e il chole-doyoanastomosis sono successivamente imposti. L'operazione termina con il lavaggio, il drenaggio e la chiusura della cavità addominale.

15.19. OPERAZIONI SULLA BAMBINA SOTTILE E SPESSA

La sutura intestinale è una sutura usata per cucire tutti gli organi tubolari cavi, le cui pareti hanno una struttura di cassa, vale a dire composto da 4 membrane: mucose, submucose, muscolari e sierose (o avventizie), combinate in due gusci liberamente interconnessi: mucoso-sottomucoso e muscolo-sieroso.

La sutura intestinale deve soddisfare diversi requisiti: deve essere a tenuta stagna per prevenire la fuoriuscita del contenuto dell'organo cavo e meccanicamente forte, inoltre, durante l'esecuzione della sutura, deve essere emostatico. Un altro requisito è l'asetticità della sutura intestinale, vale a dire l'ago non dovrebbe penetrare la mucosa nel lume dell'organo, il guscio interno dovrebbe rimanere intatto.

Enterostomia - l'operazione di imporre fistola esterna sull'intestino digiuno (Ejunostomy) o ileale (ileostomia).

Indicazioni per la chirurgia: per il drenaggio del dotto biliare comune, nutrizione parenterale, decompressione del tubo intestinale, cancro del cieco.

Tecnica di operazione. Accesso - laparotomia. Il cappio dell'intestino tenue è circondato da punti di sutura interrotti nel peritoneo parietale. L'intestino viene aperto immediatamente o in 2-3 giorni. I bordi della parete intestinale sono orlate alla pelle.

La colostomia è l'operazione di imporre fistola esterna sul colon. Attraverso la colostomia sovrapposta, solo una parte della massa delle feci viene espulsa, il resto procede come al solito.

Indicazioni per la colostomia: necrosi o perforazione del colon in caso di impossibilità della sua resezione, tumore del colon. Secondo la posizione, c'è un cecostomy, un sigmoideostomy e un transversostomiya. La cecostomia più frequentemente eseguita è l'operazione di imporre una fistola esterna sul cieco. La tecnica della cecostomia è la seguente. L'incisione viene eseguita nella regione iliaca destra attraverso il punto di Mac-Burney. Il cieco viene portato nella ferita e ricucito nel peritoneo parietale. L'intestino non è aperto, una benda asettica viene applicata sulla ferita. Entro 1-2 giorni il peritoneo viscerale viene saldato lungo l'intera circonferenza della sutura con il parietale. Dopo di ciò, puoi aprire il lume dell'intestino. Per un po 'di tempo nell'intestino, puoi entrare nel tubo di drenaggio. Attualmente utilizzato kalopriemniki appositamente progettato.

La tecnica della sigmoideostomia e della transverzostomia è simile.

L'ano innaturale è un artificialmente creato dall'intervento chirurgico fistola esterna dell'intestino crasso, attraverso il quale il suo contenuto fecale viene espulso completamente all'esterno.

Indicazioni per la chirurgia: tumori del colon sottostante, retto ferito, perforazione di ulcere e diverticoli.

Tecnica di operazione. L'operazione viene eseguita solo sulle aree libere del colon - colon trasverso o sigmoide. Accesso - incisione obliqua nella regione iliaca sinistra. Il peritoneo parietale è cucito sulla pelle. Le anse portanti e recidive del colon sigmoideo vengono introdotte nella ferita, i loro margini mesenterici sono cuciti con suture interrotte grigio-sierose per formare un "fucile da caccia". Il peritoneo viscerale dell'intestino viene cucito sul parietale per isolare la cavità peritoneale dall'ambiente esterno. Muro intestinale

aprire alcuni giorni dopo con una sezione trasversale, aprendo in tal modo i lumi di entrambi l'adduttore e il circuito dell'abduttore, che impedisce il passaggio di masse fecali nel ciclo distale. Dietro l'ano artificiale sovrapposto, è necessaria un'attenta cura.

Resezione dell'intestino tenue - l'operazione di rimozione di parte del digiuno o ileo con la formazione di una enteroanastomosi del tipo end-to-end o lateralmente.

Indicazioni per la chirurgia: tumori dell'intestino tenue, necrosi dell'intestino tenue con trombosi dei vasi mesenterici, ostruzione intestinale, ernia contenuta.

Tecnica di operazione. Accesso - laparotomia. Dopo aver aperto la cavità addominale, l'area dell'intestino da asportare viene introdotta nella ferita e separata con i tovaglioli di garza. Inoltre, in questa zona, tutte le navi del mesentere sono legate, dopo di che è separato dalla parete intestinale. Quindi, eseguire una resezione dell'intestino e formare il moncone sulle restanti estremità. Le culture sono applicate l'una all'altra isoperistaltiche e impongono un enteroenteroanastomosi da un lato all'altro per ripristinare la pervietà del tubo digerente. Alcuni chirurghi eseguono anastomosi end-to-end, che è più fisiologico. La ferita laparotomica viene suturata a strati.

La resezione del colon trasverso è l'operazione di rimozione di una parte del colon trasverso con l'anastomosi che si sovrappone tra le parti del tipo end-to-end.

Indicazioni per la chirurgia: necrosi delle aree dell'intestino, i suoi tumori, invaginazioni.

La tecnica di funzionamento è simile alla resezione dell'intestino tenue. Dopo la rimozione di una parte dell'intestino, la pervietà viene ripristinata da una anastomosi del tipo end-to-end. Data la significativa colonizzazione batterica del colon, quando si applica l'anastomosi usando una sutura a tre fili o l'imposizione dell'anastomosi viene effettuata in modo ritardato.

L'emicolectomia destra è un'operazione per rimuovere il cieco dall'ileo terminale, dal colon ascendente e dal colon trasverso destro, con un'anastomosi tra l'ileo e il colon trasverso da un lato all'altro o da un lato all'altro.

Indicazioni per la chirurgia: necrosi, invaginazione, tumori.

Tecnica di operazione. Eseguire laparotomia. Dopo aver aperto la cavità addominale, l'ileo viene isolato, legato

vasi del suo mesentere, dopo di che il mesentere viene interrotto. Attraversa l'ileo nel sito desiderato. Lo stadio successivo è il cieco e il colon ascendente, e legano i vasi che li alimentano. La parte rimossa del colon viene tagliata e il moncone viene suturato con una sutura a tre fili. Per ripristinare la pervietà intestinale nella fase finale dell'operazione, viene imposto ileotransversoanastomosi. La ferita viene drenata e suturata a strati.

L'emicolectomia sinistra è l'operazione di rimozione della sezione sinistra del colon discendente e discendente e la maggior parte del colon sigmoideo con l'imposizione di una anastomosi tra il colon trasverso e il moncone del sigmoide o parte iniziale del retto per tipo di end to end. Indicazioni per la chirurgia: processo tumorale nella metà sinistra del colon.

L'appendicectomia è un'operazione per rimuovere l'appendice. Questa operazione è una delle più frequenti nella chirurgia addominale.

Indicazioni per l'appendicectomia sono l'infiammazione catarrale, flemmatica o putrefattiva dell'appendice.

Tecnica di operazione. Nella regione iliaca destra, un'incisione variabile viene effettuata lungo la parete addominale anteriore Volkovic-Dyakonov parallela al legamento inguinale attraverso il punto Mac-Burney, che si trova sul bordo del terzo esterno e medio della linea che collega l'ombelico e la spina iliaca anteriore superiore (Figura 15.27). In primo luogo, la cute, il tessuto adiposo sottocutaneo, la fascia superficiale e l'aponeurosi del muscolo addominale obliquo esterno vengono tagliati con un bisturi. Quindi, lungo le fibre, in modo netto, diluire i muscoli addominali obliqui e trasversali interni (i muscoli non possono essere incrociati con un bisturi a causa della conseguente interruzione del flusso sanguigno verso di loro). Successivamente, un bisturi viene tagliato attraverso la fascia trasversale dell'addome, il peritoneo parietale ed entra nella cavità addominale. La cupola del cieco viene portata nella ferita insieme all'appendice. Una caratteristica distintiva del cieco dell'ileo è la presenza di processi grassi, gonfiori e bande muscolari longitudinali, e va ricordato che tutte e tre le bande convergono alla base del processo vermiforme, che può fungere da linea guida per il suo rilevamento. L'assistente fissa il cieco, il chirurgo vicino alla fine del processo

Fig. 15.27. Incisione trasversale durante l'appendicectomia:

1 - muscolo addominale obliquo esterno; 2 - muscolo obliquo interno dell'addome; 3 - muscolo addominale trasversale; 4 - peritoneo

mette un morsetto sul suo mesentere e lo solleva. Avanti sul mesentere imporre un emostatico, ed è tagliato fuori. Sotto i morsetti si legava il moncone del mesentere dell'appendice. Il taglio e la fasciatura del mesentere richiedono un'implementazione attenta per evitare forti emorragie dal moncone del mesentere.

Il prossimo passo è la manipolazione nello stesso processo. Tenendolo per il resto del mesentere nella zona della punta, attorno alla base del processo, una sacca di sutura muscolare sierosa viene posta sul cieco. Quando lo si applica, è necessario assicurarsi che l'ago sia sempre traslucido attraverso la membrana sierosa per evitare di danneggiare la parete del cieco. Cucitura Kisetny temporaneamente non ritardo. Successivamente, sulla base dell'appendice imponiamo

morsetto, sotto il quale l'appendice saldamente legato legatura. Quindi il processo viene interrotto e il moncone viene trattato con iodio. Tenendo il moncone con una pinza anatomica, il chirurgo lo colloca nella direzione del cieco, mentre allo stesso tempo stringe completamente la corda del borsellino. Dopo averlo legato, il moncone deve essere completamente immerso in esso. Sopra la borsa, la sutura per il rinforzo impone una sutura sero-muscolare a forma di Z.

Quindi la cavità addominale viene completamente drenata e l'emostasi viene monitorata. Se necessario, installare il drenaggio. La ferita chirurgica viene suturata in strati di catgut: prima il peritoneo, poi gli strati muscolari, poi l'aponeurosi dei muscoli addominali obliqui esterni e il tessuto adiposo sottocutaneo. L'ultima fila di punti viene applicata sulla pelle con la seta.

15.21. OPERAZIONI DEL RENO

Le operazioni sugli organi del sistema urinario sono diverse e sono evidenziate in un ramo separato della medicina - l'urologia. Le caratteristiche distintive delle operazioni sugli organi retroperitoneali sono la presenza di speciali strumenti chirurgici, l'uso di accessi prevalentemente extraperitoneali e di recente l'uso di metodi di funzionamento ad alta tecnologia. Le moderne tecnologie consentono di utilizzare approcci mini-invasivi, tecniche microchirurgiche, metodi endovideosurgici e retroperitoneoscopici in urologia.

Nefrotomia - dissezione del rene.

Le indicazioni per la chirurgia sono corpi estranei del rene, canali per ferite cieche, calcoli renali quando è impossibile rimuoverli attraverso il bacino.

Tecnica di operazione (ris.15.28). Uno degli approcci è esposto al rene, lo porta nella ferita. Successivamente, il rene viene fissato e sezionato la capsula fibrosa e il parenchima. Dopo aver rimosso un corpo estraneo, i reni vengono cuciti in modo tale da non danneggiare il sistema a bacino-bacino.

Nefrostomia - l'imposizione di una fistola artificiale tra il lume del bacino e l'ambiente esterno.

Indicazioni per la chirurgia: ostruzione meccanica a livello dell'uretere, che non può essere rimosso con altri mezzi.

La tecnica di operazione consiste nell'esporre il rene, eseguire una nefrotomia, sezionare il bacino. Successivamente, il tubo di drenaggio viene fissato con una stringa di sutura ed estratto.

Resezione renale - rimozione di parte del rene. La resezione renale si riferisce alle operazioni di conservazione degli organi, quindi le indicazioni per esso sono processi che catturano parti dell'organo, come la tubercolosi, lo stadio iniziale di un tumore renale, l'echinococco, una ferita del rene e altro.

Secondo la tecnica della resezione, sono divisi in anatomici (rimozione di un segmento, due segmenti) e non anatomici (a forma di cuneo, marginali, ecc.). Le fasi dell'operazione sono le seguenti. Dopo l'esposizione del rene pizzico la gamba renale, quindi ha eliminato l'area interessata all'interno del tessuto sano. La superficie della ferita viene suturata mediante sutura o plastica con un lembo sul peduncolo vascolare. Il letto renale viene drenato e la ferita chirurgica viene suturata a strati.

Fig. 15.28. Nefrectomia destra: fase della legatura e intersezione della gamba renale

Nefrectomia - rimozione del rene. Le indicazioni per la nefrectomia sono un tumore maligno, schiacciamento del rene, idronefrosi, ecc. Particolare attenzione dovrebbe essere prestata allo stato funzionale del secondo rene; Senza il suo esame, l'operazione non viene eseguita.

Tecnica di operazione (ris.15.28). Uno degli approcci è esposto al rene, dislocato nella ferita. Quindi, eseguire una fase chiave dell'operazione: trattamento della gamba renale. Inizialmente, l'uretere viene trattato, legato tra due legature, il ceppo è cauterizzato con una soluzione antisettica. Quindi procedere alla legatura dell'arteria renale e della vena renale. Convinti dell'affidabilità delle legature, le navi si incrociano e il rene viene rimosso. La ferita viene drenata e suturata a strati.

Nephropexy - che fissa il rene quando viene omesso. L'indicazione per la nefropessi è il prolasso del rene, in cui si verifica l'inflessione del peduncolo vascolare e il suo apporto di sangue è disturbato. Attualmente, ci sono molti modi per risolvere il rene. Ad esempio, il rene è fissato alla costola soprastante con legature, ci sono tecniche per tagliare il lembo fasciale e muscolare, con l'aiuto di cui l'organo è fissato nel letto del muscolo. Sfortunatamente, tutti questi trattamenti portano spesso a ricadute.

15.22. LAVORO DI PROVA

15.1. La parete antero-laterale dell'addome è divisa per linee orizzontali e verticali:

1. Su 8 aree.

2. Su 9 aree.

3. Su 10 aree.

4. Su 11 aree.

5. Su 12 aree.

15.2. Eseguendo laparotomia mediana nell'epigastrio, il chirurgo seziona sequenzialmente gli strati della parete addominale anteriore. Determina la sequenza dei livelli di dissezione:

1. Linea bianca dell'addome.

2. Pelle con tessuto adiposo sottocutaneo.

3. Peritoneo parietale.

4. Fascia superficiale.

5. Fascia trasversale.

6. Fibra preperitoneale.

7. Proprio fascia.

15.3. La piega della vescicola mediale risultante dallo sviluppo del feto è:

1. Arteria ombelicale cancellata.

2. Vena ombelicale cancellata.

3. Dotto urinario obliterato.

4. Il dotto deferente.

15.4. Nell'area subcostale destra, 3 degli organi elencati o le loro parti sono generalmente proiettati:

1. Parte del lobo destro del fegato.

3. Parte del rene destro.

4. La coda del pancreas.

5. Flessione destra del colon.

6. Cistifellea.

15.5. Sulla parete addominale anterolaterale, il duodeno viene proiettato nelle seguenti aree:

1. Nel lato destro e sinistro.

2. Nel epigastrico ombelicale e corretto.

3. Nel epigastrico e laterale sinistro.

4. Nel diritto sopraventricolare stesso.

5. Nel laterale ombelicale e destro.

15.6. Nel canale inguinale può essere identificato:

1. 3 pareti e 3 fori.

2. 4 pareti e 4 fori.

3. 4 pareti e 2 fori.

4. 2 pareti e 4 fori.

5. 4 pareti e 3 fori.

15.7. La parete di fondo del canale inguinale è formata da:

1. I bordi inferiori dei muscoli obliqui e trasversali interni.

2. Il legamento inguinale.

3. Fascia di pettine.

4. Peritoneo parietale.

5. L'aponeurosi dei muscoli addominali obliqui esterni.

15.8. Quando il canale inguinale di plastica in un paziente con ernia inguinale obliqua, le azioni del chirurgo sono volte a rafforzare:

1. Parete superiore del canale inguinale.

2. Parete anteriore del canale inguinale.

3. Parete posteriore del canale inguinale.

4. La parete inferiore del canale inguinale.

15.9. Quando il canale inguinale di plastica in un paziente con un'ernia inguinale diretta, le azioni del chirurgo sono volte a rafforzare:

1. Parete superiore del canale inguinale.

2. Parete anteriore del canale inguinale.

3. Parete posteriore del canale inguinale.

4. La parete inferiore del canale inguinale.

15.10. Quando si esegue laparotomia di linea mediana:

1. Bypassare l'ombelico sulla destra.

2. Bypassare l'ombelico a sinistra.

3. L'ombelico tagliata.

4. L'ombelico attraversa.

5. La scelta del lato non ha importanza.

15.11. Uno dei sintomi osservati in un certo numero di malattie accompagnate da stasi nel sistema delle vene ventrali è l'espansione delle vene safene nella regione ombelicale della parete addominale anteriore. Questo è dovuto alla presenza qui:

1. Shunt artero-venosi.

2. Anastomosi cavo-cavale.

3. Anastomosi venose linfatiche.

4. Anastomosi di Portocaval.

15.12. Le arterie epigastriche superiori e inferiori con le stesse vene che le accompagnano sono situate:

1. Nel tessuto grasso sottocutaneo.

2. Nella vagina del muscolo retto addominale davanti ai muscoli.

3. Nella vagina dei muscoli retto dell'addome dietro i muscoli.

4. Nel tessuto preperitoneale.

15.13. I piani superiori e inferiori della cavità addominale condividono:

1. Grande ghiandola.

2. Legamento gastrointestinale.

3. Mesentere del colon trasverso.

4. Mesentere dell'intestino tenue.

15.14. Gli organi del piano superiore della cavità addominale comprendono 4 dei seguenti:

1. Il colon ascendente.

3. Colon discendente.

4. Fegato con cistifellea.

5. Pancreas.

7. Cecum con un processo a forma di verme.

8. Colon sigmoideo

9. digiuno e ileo.

15.15. Gli organi del piano inferiore della cavità addominale comprendono 5 dei seguenti:

1. Il colon ascendente.

3. Colon discendente.

4. Fegato con cistifellea.

5. Pancreas.

7. Cecum con un processo a forma di verme.

8. Colon sigmoideo

9. digiuno e ileo.

15.16. Imposta i bordi del sacchetto del fegato.

A. La parete laterale dell'addome. B. Legamento coronoideo del fegato.

B. Parete addominale anteriore.

G. Colon trasverso. D. Destra a cupola del diaframma. E. Arco costale. G. Legamento falciforme del fegato.

15.17. Imposta i confini della sacca pre-gastrica.

A. La parete laterale dell'addome. B. Cupola sinistra del diaframma.

G. Piccola ghiandola. D. Parete addominale anteriore. E. Colon trasverso. G. Legamento falciforme del fegato.

15.18. La composizione della piccola ghiandola comprende 3 fasci di quanto segue:

1. Il legamento diaframmatico-gastrico.

2. Legamento gastro-splenico.

3. Legamento gastrointestinale.

4. Legamento epatico-duodenale.

5. Legamento gastrointestinale.

15.19. Installare le pareti del sacco a soffietto:

A. Mesentera del colon trasverso. B. Stomaco.

B. Legamento gastrointestinale. G. Piccola ghiandola.

D. Opuscolo posteriore del peritoneo parietale. E. Colon trasverso. G. Coda del fegato.

15.20. Dalle 4 formazioni peritoneali del piano inferiore, la cavità addominale comunica liberamente con i sacchi peritoneali del piano superiore:

1. Sinusecentrale sinusale sinistro.

2. Canale sul lato sinistro.

3. Seno mesenterica destro.

4. Canale lato destro.

15.21. Lo stomaco è rifornito di sangue dalle arterie:

1. Solo dal tronco celiaco.

2. Dal tronco celiaco e dall'arteria mesenterica superiore.

3. Solo dall'arteria mesenterica superiore.

15.22. La gastrostomia è:

1. L'introduzione della sonda nel lume dello stomaco.

2. L'imposizione di una fistola esterna artificiale sullo stomaco.

3. Formazione dell'anastomosi gastrointestinale.

4. Dissezione della parete dello stomaco per estrarre un corpo estraneo, seguito da sutura della ferita.

5. Rimozione di parte dello stomaco.

15.23. La gastropessia è:

1. Cucitura di sezioni della parete dello stomaco attorno al tubo durante la gastrostomia.

2. Non esiste un termine simile.

3. La cosiddetta dissezione della parete dello stomaco.

4. Fissazione dello stomaco al peritoneo parietale con diverse suture per isolare la cavità del peritoneo dal contenuto dello stomaco.

5. Dissezione della polpa muscolare nell'area del gatekeeper.

15.24. La vagotomia totale coinvolge:

1. Intersezione del tronco del nervo vago sinistro sopra il diaframma.

2. L'intersezione dei tronchi dei nervi vago sinistro e destro immediatamente sotto il diaframma.

3. L'intersezione del tronco del nervo vago sinistro immediatamente sotto il diaframma.

4. L'intersezione del tronco del nervo vago sinistro sotto la scarica del suo ramo epatico.

5. L'intersezione dei rami del nervo vago sinistro, che si estende fino al corpo dello stomaco.

15.25. La vagotomia selettiva coinvolge:

1. L'intersezione del tronco del nervo vago sinistro sotto lo scarico del suo ramo epatico.

2. L'intersezione dei rami del nervo vago sinistro che si estende al corpo dello stomaco.

3. L'intersezione dei rami del nervo vago sinistro, che si estende fino al fondo e al corpo dello stomaco.

4. Intersezione del tronco del nervo vago sinistro sopra lo scarico del suo ramo epatico.

5. Nessuna delle opzioni.

15.26. Nel fegato producono:

15.27. Nella colecistectomia, l'arteria cistica è determinata alla base del triangolo Kahlo, i cui lati sono due strutture anatomiche di:

1. Dotto biliare comune.

2. Dotto epatico comune.

3. Il dotto epatico giusto.

4. Il dotto cistico.

5. Proprio arteria epatica.

15.28. Determina la sequenza di parti del dotto biliare comune:

1. Parte duodenale.

2. La parte supraduodenal.

3. Parte pancreatica.

4. Parte retroduodenale.

15.29. La disposizione reciproca nel legamento epatoduodenale del dotto biliare comune, la sua stessa arteria epatica e la vena porta è la seguente:

1. Arteria lungo il bordo libero del legamento, il condotto a sinistra, la vena tra loro e il posteriore.

2. Il condotto lungo il bordo libero del legamento, l'arteria a sinistra, la vena tra loro e il posteriore.

3. Vienna lungo il bordo libero del legamento, arteria a sinistra, il condotto tra loro e il posteriore.

4. Il condotto lungo il bordo libero del legamento, la vena a sinistra, l'arteria tra loro e il posteriore.

15.30. Il tronco celiaco è solitamente diviso in:

1. Arteria gastrica sinistra.

2. Arteria mesenterica superiore.

3. Arteria mesenterica inferiore.

4. Arteria splenica.

5. Arteria epatica comune.

6. Arteria della cistifellea.

15.31. Nella vena porta il sangue venoso scorre da 5 dei seguenti organi:

3. Colon.

5. Pancreas.

15.32. Il sangue venoso di 3 dei seguenti organi scorre nella vena cava inferiore:

3. Colon.

5. Pancreas.

15.33. Delle 4 differenze esterne del colon da quella sottile, il segno più affidabile è:

1. La posizione dei muscoli longitudinali del colon in forma di tre nastri.

2. La presenza di intestino crasso e scanalature circolari Austr.

3. La presenza di guadagni di grasso del colon.

4. La sfumatura grigio-blu del colon e il colore rosa chiaro - sottile.

15.34. La fornitura di sangue del cieco viene effettuata dal pool di arterie:

1. Mesenterica superiore.

2. Abbassare il mesenterico.

3. Iliaco esterno.

4. Ileale interno.

5. Epatica generale.

15.35. Il deflusso venoso dal cieco viene effettuato nel sistema delle vene:

2. Svuotamento superiore.

3. Svuota inferiore e superiore.

5. Cancello e cavità inferiore.

15.36. Le caratteristiche responsabili della differenza tra le operazioni sull'intestino crasso e le operazioni sull'intestino tenue sono:

1. L'intestino crasso ha un muro più spesso rispetto a quello sottile.

2. L'intestino crasso ha una parete più sottile rispetto a quella sottile.

3. L'intestino tenue ha più contenuti infetti rispetto a quelli spessi.

4. Il colon ha più contenuti infetti rispetto a quelli sottili.

5. Fibre muscolari distribuite in modo non uniforme nella parete del colon.

15.37. Nello spazio retroperitoneale tra la fascia intra-addominale e retroperitoneale si trovano:

1. Tessuto cellulare retroperitoneale.

2. Fibra quasi cellulosa.

3. cellulosa quasi-renale.

15.38. La fibra di cellulosa vicina si trova tra:

1. Colonna ascendente o discendente e fascia sul retro.

2. Fascia di pye posteriore e posteriore.

3. Fascia posteriore e intra-addominale.

15.39. La cellulosa quasi renale si trova intorno al rene:

1. Sotto la capsula fibrosa del rene.

2. Tra la capsula fibrosa e fasciale.

3. Sopra la capsula fasciale del rene.

15.40. Le arterie renali partono dall'aorta addominale a livello di:

15.41. Determinare l'ordine delle tre capsule del rene, a partire dal suo parenchima:

1. Capsula grassa.

2. Capsula fasciale.

3. Capsula fibrosa.

15.42. In relazione alla colonna vertebrale, il rene sinistro si trova a livello di:

15.43. In relazione alla colonna vertebrale, il rene destro si trova a livello di:

15.44. Di fronte al rene sinistro ci sono 4 dei seguenti organi:

3. Pancreas.

4. Duodeno.

5. Loops di piccolo intestino.

6. Colon ascendente.

7. Flessione splenica del colon.

15.45. Di fronte al rene destro ci sono 3 dei seguenti organi:

3. Pancreas.

4. Duodeno.

5. Loops di piccolo intestino.

6. Colon ascendente.

15.46. Gli elementi del peduncolo renale sono disposti dalla parte anteriore a quella posteriore nella seguente sequenza:

1. Arteria renale, vena renale, pelvi.

2. Vena renale, arteria renale, pelvi.

3. La pelvi, la vena renale, l'arteria renale.

4. Bacino, arteria renale, vena renale.

15.47. La base dell'assegnazione dei segmenti del rene sono:

1. Ramificazione dell'arteria renale.

2. Formazione della vena renale.

3. Posizione di tazze piccole e grandi di rene.

4. La posizione delle piramidi renali.

15.48. L'uretere ha la sua estensione:

4. Quattro costrizioni.

15.49. I bordi anteriore e posteriore dello spazio retroperitoneale sono:

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